Алгоритм діагностики та лікування хронічних захворювань вен

Н.К. Мурашка ¹ , Н.В. Терентьєва ¹ , А.В. Попов ²

¹ Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика
² КЗКОР «Київська обласна клінічна лікарня»

Хронічне захворювання вен (ХЗВ) – комплексне поняття, що включає ураження вен нижніх кінцівок, пов’язане з гіпертензією венозної. Зміни у венах можуть бути первинними (асоційованими з варикозними розширеннями вен нижніх кінцівок) та вторинними (посттромботичний синдром). Поширеність ХЗВ, за даними різних авторів, посідає лідируюче місце серед усіх видів патологій у 89% жінок та 66% чоловіків з-поміж мешканців розвинених країн [1–4]. У двох дослідженнях, проведених в Австралії та Швеції, поширеність посттромботичних ускладнень становить 0,06–0,16%, особливо в осіб віком від 60 років [5, 6].

Пусковим механізмом розвитку ХЗВ прийнято вважати порушення нормальної роботи венозних клапанів із виникненням зворотного струму (рефлюксу) крові, порушенням макрогемодинаміки та мікроциркуляції, розвитком послідовності гістохімічних змін. При гістологічних дослідженнях у хворих на ХЗВ виявляють гіпертрофію стінки варикозних вен зі збільшенням кількості колагену, а також одночасним порушенням архітектоніки гладком’язових клітин та еластинових волокон. Дисрегуляція синтезу колагену, що відзначається, знижує еластичність стінки вени і створює умови для її просторової деформації (варикозна трансформація). У стінці варикозних вен відзначається чергування сегментів судини з гіпертрофованою стінкою та атрофованих ділянок, що включають невелику кількість гладких волокон і незначну кількість міжклітинної речовини [7–9]. Деградація протеїнів, що формують позаклітинний матрикс, відбувається в результаті впливу протеолітичних ферментів, що синтезуються ендотеліоцитами та макрофагами, в першу чергу – матриксних металопротеїназ (MMPs). При цьому виявляється підвищення рівня цитокінів (трансформуючого фактора зростання фібробластів). Взаємодії протеолітичних ензимів, їх інгібіторів та цитокінів дозволяють зрозуміти механізм змін у стінці варикозних вен, де виявляють велику кількість мастоцитів , ферменти яких активують MMPs , що руйнують позаклітинний матрикс.

Важливу роль цьому процесі грають гемодинамічні характеристики кровотоку. Тривалий застій венозної крові призводить до розтягування стінки судини і деформації стулок клапанів, а ретроградний кровотік, що виникає, знижує тангенціальну напругу венозної стінки. Навіть без рефлюксу венозний стаз викликає формування на поверхні ендотелію зон з низькою або нульовою силою зсуву, що в свою чергу призводить до структурних змін венозної стінки. Всі ці події ініціюють запальні реакції за участю лейкоцитів та ендотеліоцитів , з наступними патологічними змінами у венозній стінці та клапанах [10, 11].

Важливе значення у розвитку трофічних порушень при ХЗВ мають механізми «лейкоцитарної агресії», де під впливом венозного стазу відбувається активація лейкоцитів у посткапілярних венулях , їх фіксація до ендотеліоцитів та вихід у паравазальний простір. Це підтверджується імунохімічними та ультраструктурними дослідженнями, а також підвищенням рівня активатора плазміногену у плазмі. Активовані лейкоцити, виходячи в навколишні тканини, стимулюють синтез фібробластами компонентів сполучної тканини. Їх кількість (щодо еритроцитів) у венозному руслі ураженої кінцівки значно вища, ніж у контралатеральній.

ХЗВ протікає з каскадом запальних реакцій у м’яких тканинах нижніх кінцівок. На першому етапі розвивається ліподерматосклероз , при якому на тлі збереженої архітектоніки м’яких тканин мікроскопічно визначається збільшення площі капілярного русла не за рахунок зростання їх абсолютного числа, а в результаті їх подовження та звивистості. Мікроскопічно це характеризується інфільтрацією сосочкового шару шкіри моноцитами, макрофагами, сполучнотканинними протеїнами і фібрином, який концентрується навколо капілярів у вигляді «манжетки». У цій стадії починає вироблятися судинний ендотеліальний фактор росту, який призводить до збільшення проникності капілярів та неоваскуляризації . ХЗВ викликають персистуючий венозний стаз внаслідок недостатнього спорожнення вен нижніх кінцівок. При вираженій картині венозного застою приєднуються і клінічні прояви порушення лімфатичного відтоку, що дозволяє говорити і про лімфовенозну недостатність [1, 3, 5, 6, 9].

Надлишковий об’єм крові, що виникає у поверхневих венах, поступово призводить до перерозтягування венозної стінки. Збільшується загальний об’єм крові, що міститься в поверхневому венозному руслі нижніх кінцівок, а збільшений об’єм крові продовжує дренуватися в глибоку систему через перфорантні вени, перетягує їх (дилатація та клапанна недостатність). Виникає динамічна венозна гіпертензія – при ходьбі тиск у венозній системі перестає знижуватися до цифр, необхідних для забезпечення нормальної перфузії крові через тканини, виникає хронічна венозна недостатність, ліподерматосклероз та гіперпігментація. При подальшому зберіганні та поглибленні порушень мікроциркуляції та ста за крові відбувається загибель клітин шкіри і виникає трофічна виразка.

Клінікодіагностичні критерії ХЗВ

Усі діагностичні заходи починають із клінічного обстеження, яке включає скарги хворого, цілеспрямований збір анамнезу, візуальну оцінку проявів захворювання.

Скаргами (суб’єктивними ознаками), щодо специфічними для хронічної венозної недостатності, слід вважати: біль у литкових м’язах (тупий, ниючий), тяжкість в литкових м’язах, стомлюваність ніг (зниження толерантності до статичних навантажень), свербіж, печіння. Виходячи з того, що характеристики цих скарг варіабельні, враховують такі закономірності:

• скарги посилюються при недостатній активності м’язової помпи гомілки (тривале положення «стоячи» або «сидячи») або до кінця дня;
• скарги регресують при м’язовій активності гомілок після відпочинку в горизонтальному положенні або при використанні медичних компресійних виробів;
• можлива сезонна та щомісячна зміна інтенсивності проявів венозної недостатності.

Описані скарги поширені у популяції і зустрічаються незалежно від наявності чи відсутності патології периферичних вен, переважно у жінок. Об’єктивними ознаками хронічних захворювань вен є: телеангіектазії, варикозне розширення вен, набряк, трофічні розлади. Виявлення телеангіектазій , розширення внутрішньошкірних вен (ретикулярний вари кіз ) і вузлуватої трансформації підшкірних вен, як правило, не викликає труднощів. Набряки нижніх кінцівок та трофічні зміни поверхневих тканин не є специфічними симптомами хронічних захворювань вен, тому їх виявлення потребує ретельної диференціальної діагностики [1, 7, 10–12].

Метод параклінічної діагностики ХЗВ

Можливості ультразвукової доплерографії. Метод дозволяє виключити наявність венозної патології у хворих із неясним діагнозом. У пацієнтів з телеангіектазією та ретикулярним варикозом (клас С1) інформації доплерографії достатньо для визначення тактики лікування. При варикозній хворобі без трофічних розладів можна обмежитися допплерівським дослідженням, якщо не планується оперативне лікування. При підозрі на посттромботичне ураження глибокого венозного русла та у хворих з флебодисплазіями даних допплерографії може виявитися недостатньо, тому необхідно застосування інших діагностичних способів. Поглиблене обстеження показане також пацієнтам із трофічними змінами поверхневих тканин.

Ультразвукове ангіосканування Метод дозволяє одночасно візуалізувати досліджувану судину та визначати напрямок кровотоку по ньому за допомогою програм доплерівського дослідження або колірного кодування потоків крові. Ознаками первинного венозного рефлюксу (не посттромботичного генезу) є:

зміна колірного коду при виконанні функціональних

тестів у режимі колірного кодування;

поява звукового сигналу в точці локації під час проведення проби Вальсальви ; при використанні компресійних проб та тестів з імітацією ходьби у вертикальній позиції хворого – поява звукового сигналу в момент розслаблення (або декомпресії) м’язів.

Висновок про первинний рефлюкс можна винести лише у випадку, якщо в стінці вени або її просвіті не виявлено посттромботичних змін (виражене потовщення стінки, внутрішньопросвітні включення).

Ознаками посттромботичного ураження вени є:

• значне потовщення стінок вен, що зазвичай супроводжується наявністю внутрішньопросвітних включень;
• «мозаїчний» кровотік (локація кількох сигналів різного кольору), що виявляється при кольоровому картуванні у вені з багатопросвітною реканалізацією ;
• відсутність стулок венозних клапанів у місцях їх типового розташування та у зв’язку з цим зникнення розширень надклапанних просторів під час проведення функціональних проб;
• відсутність вени в типовому місці, що свідчить про її оклюзію;
• відсутність зв’язку звукового сигналу з фазами дихання у підшкірних венах, що свідчить про наявність колатерального кровотоку.

Рентгеноконтрастна флебографія . Метод дозволяє візуалізувати глибокі та поверхневі вени та отримати вичерпну інформацію про морфологічні зміни венозної системи. Показанням до застосування флебографії сьогодні є лише планування операції у пацієнтів з оклюзією (або аплазією) клубових вен. Використовують методику надстегнової висхідної флебографії.

Плетизмографія ( оклюзійна , повітряна, фото) оцінює порушення венозного відтоку, зумовлені як неспроможністю поверхневих та/або глибоких вен, так і венозною обструкцією. Оцінка носить якісний характер (порушення є/порушень немає) через слабку кореляцію між кількісними даними плетизмографії, вираженістю морфологічних порушень та даними інших методів дослідження. Плетизмографію можна використовувати для моніторингу змін функції венозного відтоку в процесі лікування пацієнтів із ХЗВ.

Комп’ютерна томографія (спіральна КТ) для візуалізації венозної системи та тривимірного моделювання в більшості випадків потребує додаткового контрастування та не дає інформації про гемодинаміку. При ХЗВ спіральна КТ може бути корисною при рецидивах варикозної хвороби, варикозної трансформації вени Джиакоміні , вен зовнішніх статевих органів та у разі тазового варикозу.

Інтраваскулярна ультрасонографія орієнтована на забезпечення проведення ендоваскулярних втручань та ендоваскулярної діагностики. Область застосування при ХЗВ – діагностика особливостей ураження при стентуванні клубового – стегнового венозного сегмента у разі його обструкції різного генезу.

Тактика лікування ХЗВ

Фармакотерапія займає одне з ключових місць у комплексному лікуванні хронічних захворювань венозної системи нижніх кінцівок та їх ускладнень. З цією метою застосовують різноманітні системні та місцеві лікарські препарати. У той же час, базисом для проведення патогенетично обґрунтованої медикаментозної терапії ХЗВ служать флеботропні лікарські препарати (ФЛП), які являють собою численну гетерогенну групу фармакологічних препаратів, одержуваних шляхом переробки рослинної сировини або хімічного синтезу, здатних зменшувати вираженість хронічного прояву. ХЗВ (почуття тяжкості в литках, біль, відчуття жару, підвищена втома, зниження толерантності до статичних навантажень, синдром неспокійних ніг та ін.) [1, 10-15].

Класифікація основних ФОП

1. Бензопірони

а) альфабензопірони та гаммабензопірони (у поєднанні):

• кумарин, дикумарол ;

1. b) гаммабензопірони (флавоноїди):
   • мікронізована комбінація флавоноїдів;
   • рутин, гідроксиетилрутозиди .
2. Сапоніни
   1. есцин , екстракт кінського каштана;
   2. екстракт голки;
   3. екстракт центели азіатської.
3. Інші рослинні екстракти
   1. антоціанозиди : екстракт чорниці;
   2. проантоціанідоли : екстракт кісточок винограду;
   3. екстракт Гінкго дводольного.
4. Синтетичні речовини
   1. добезилат кальцію;
   2. a) синтетичний діосмін .

ФОП впливають на два основні патофізіологічні механізми: макро та мікроциркуляторний. Макроциркуляторні порушення пов’язані з погіршенням пружно-еластичних властивостей венозної стінки та пошкодженням клапанів, що призводять до гемодинамічних наслідків – рефлюксу крові та венозної гіпертензії. Різноманітні мікроциркуляторні реакції, ініційовані венозною гіпертензією, як результуючий ефект призводять до розвитку мікроангіопатії.

Показаннями до застосування пероральних ФОП є : наявність симптомів, пов’язаних із ХЗВ (почуття тяжкості та спека, біль, підвищена втома, «неспокійні» ноги та ін.); хронічний венозний набряк; потенціювання інших методів лікування, таких як склеротерапія, хірургія та компресія; прискорення загоєння венозних виразок. У зв’язку з відсутністю даних рандомізованих клінічних досліджень (РКД) застосування ФОП не рекомендовано: для профілактики телеангіектазій, ретикулярних та варикозних вен; при безсимптомних формах ХЗВ; для профілактики та лікування тромбозів глибоких вен, тромбофлебітів та варикотромбофлебітів .

Одним із представників групи ФОП є препарат Венодіол , який має як ангіопротекторну , так і венотонізуючу дію. Зменшуючи розтяжність вен, препарат підвищує їх тонус і знижує венозний застій; знижує проникність, ламкість капілярів та підвищує їх резистентність; покращує мікроциркуляцію та лімфовідтік. При систематичному застосуванні препарату Венодіол зменшується вираженість клінічних проявів хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок органічної та функціональної природи. Важливою особливістю препарату Венодіол , що значно спрощує його застосування, є стандартна добова доза:

• призначення препарату по 1 таблетці (500 мг) 2 рази на добу під час їди на весь період лікування;
• прийом Венодіолу по 1 таблетці 2 рази на добу перші два тижні, а потім по 2 таблетки (1000 мг) 1 раз на добу під час їди. Досвід застосування препарату свідчить про те, що тривалість прийому Венодіолу прямо пропорційна до початкової тяжкості захворювання.

При лікуванні початкових форм хронічної венозної недостатності, що виявляються синдромом «важких ніг», зазвичай достатньо 2-місячного курсу, що повторюється при необхідності, зазвичай 2-3 рази на рік. У більш важких випадках, коли превалюють больовий, судомний та набряковий синдроми, прийом Венодіолу необхідно продовжувати протягом 3–4 міс. Лікування венозних трофічних виразок може вимагати і більш тривалого курсу – 6 місяців і більше.

Для симптоматичного лікування ХЗВ можна використовувати місцеві лікарські препарати, що включають до свого складу ФОП та гепарин. Ефективність лікарських засобів для місцевого застосування значною мірою залежить від концентрації діючої речовини. Гепарин у концентрації не менше 500 МО/г має протизапальну та аналгетичну дію за рахунок інактивації гістаміну та гіалуронідази, а також потенціює антитромботичний ефект. Гелі, що містять 1000 МО гепарину в 1 г, демонструють більш виражений терапевтичний ефект щодо різних симптомів ХЗВ. Деякі препарати для місцевого застосування ґрунтуються на інших активних субстанціях: місцевих анестетиках ( полідоканол ), нестероїдних протизапальних засобах, кортикостероїдах. За препаратами, що містять екстракт кінського каштана, екстракт червоного листя винограду, екстракт Гінкго дводольного та екстракт голки, РКІ не проводили.

Реабілітація пацієнтів із цією патологією включає всі складові – медичну, соціальну, професійну. Суть реабілітаційної програми – комплекс заходів, вкладених у відшкодування (компенсацію) втрачених (порушених) функцій, обмежень життєдіяльності. При ХЗВ дані завдання реалізуються за допомогою корекції поведінки, способу життя та додаткового комплексу лікувально- профілактичних медичних засобів. Усунення факторів ризику або максимальне зниження їх негативного впливу є генеральною лінією реабілітації та ревалідизації пацієнтів з ХЗВ [13–15]. Оскільки розвиток хронічної венозної недостатності відбувається в умовах ортостатичного навантаження, одним із ключових завдань реабілітаційних заходів служить також приведення індивідуального денного ортостатичного навантаження у відповідність до можливостей ураженої венозної системи.

Доведено, що навіть проста корекція способу життя (зміна умов праці, збільшення динамічної активності, дозована лікувальна ходьба, регулярна гімнастика розвантаження, плавання, постуральний дренаж) призводить до явного симптоматичного поліпшення. Необхідно зменшити безперервне та сумарне денне вертикальне навантаження, професійне та побутове гіподинамію, фізичні навантаження, зайву масу тіла, а також виключити шкідливі звички та обставини.

Висновок

В основі розвитку ХЗВ лежить венозна гіпертензія, порушення мікроциркуляції, запальна реакція, ендотеліальна дисфункція та інші процеси, що потребують комплексного призначення препаратів з обов’язковим використанням венотоніків, симптоматичної терапії, місцевого лікування трофічних уражень та обов’язкової реабілітаційної програми.

Література

1. Andreozzi G. Insufпоcienza venosacronica: dalla macro alia micro circolazione. Basi Razionali Terapia 2004; (si): 3–12.
2. Tonello D. Un caso di trombosivenosa dopo chirurgia ortopedica minore. Nautilus: viaggio al centra della salute 2011; 2: 6–8.
3. Browse N. Venous ulceration. BrMed J (Clin Res Ed) 1983; 286 (6382): 1920–2.
4. Burnand K., Whimster I., Naidoo A.et al. Pericapillary fibrin in the ulcer bearing skin of the leg: the cause of lipodermatosclerosis and venous ulceration. Br Med J (Clin Res Ed) 1982; 285 (6348): 1071–2.
5. Bergan J., Pascarella L., SchmidSchonbein G. Pathogenesis of primary chronic venous disease: Insights from animal models of venous hypertension. J Vase Surg 2008 Jan; 47 (1): 183–92.
6. Perrin M., Ramelet A. Pharmacological treatment of primary chronic venous disease: rationale, results and unanswered questions. Eur J Vase Surg 2011 Jan: 41 (1): 117–25. 7. Gohel M., Davies A. Pharmacological treatment in patients with C4, C5 and C6 venous disease. Phlebology 2010 Oct; 25 Suppl. I: 35–41.
7. Cirujeda J., Granado P. A study on the safety, efficacy, and efficiency of sulodexide compared with aceno coumarol in secondary prophylaxis in patients with deep venous thrombosis. Angiology 2006 JanFeb; 57 (1): 53–64.
8. Errichi B., Cesarone M., Belcaro G.et al. Prevention of recurrent deep venous thrombosis with sulodexide: the SanVal registry. Angiology 2004 May Jun; 55 (3): 243–9.
9. Lauver D., Lucchesi B. Sulodexide: A Renewed Interest in This Glycosaminoglycan. Cardiovascular Drug Reviews 2006; Vol. 24, No. 3–4, pp. 214–226.
10. Mannarino E., Pasqualini L., Ciuffetti G., Lombardini R. Effect of oral administration of sulodexide on fibrinolysis and plasma viscosity: A pilot study. Drug Invest. 1992; 4: 346–350.
11. Ciszewicz M.. Polubinska A., Antoniewicz A. et suppresses inflammation in human endothelial cell glucose cytotoxicity. Transl Res 2009 Mar; 153 (3).
12. Gozdzikiewicz J., Borawski J.,Mysliwiec M. Pleio of heparin and heparinoids in peritoneal dialysis Thromb Hemost 2009 Feb; 15 (1): 92–7.
13. Mannello F., Raffetto J. Matrix metalloproteinase act: cosaminoglycans in chronic venous disease: the linkag biology, pathology and translational research. Am J Tra Feb; 3 (2): 149–58. 15.
14. Abaterusso C., Gambaro G. The role of glycosaminc sulodexide in the treatment of diabetic nephropathy in Endocrinology 2006; 5 (4): 211–22.

Опубліковано в журналі «Сімейна медицина» № 2 ’2012