Кров та гемопоез

КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПОБІЧНУ РЕАКЦІЮ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ ТА/АБО ВІДСУТНІСТЬ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ

ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПАЦІЄНТА

ПІДОЗРЮВАНІ ПР/ВЕ

Підозрювана ПР (опишіть кожен клінічний прояв ПР із зазначенням дат та часу початку і закінчення та наслідку)/Зазначення ВЕ

ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПІДОЗРЮВАНІ ЛЗ

ІНФОРМАЦІЯ ПРО СУПУТНІ ЛЗ

(за винятком препаратів, що застосовувалися для корекції наслідків ПР/ВЕ)
(супутні діагнози, дані лабораторно-інструментальних досліджень, алергоанамнез, вагітність із зазначенням строку вагітності, способу зачаття, результату вагітності (якщо вагітність завершилась, зазначаються дати пологів, тип пологів тощо))

Інформація про повідомника

ІНФОРМАЦІЯ ПРО МЕДИЧНОГО/ФАРМАЦЕВТИЧНОГО СПЕЦІАЛІСТА

(якщо не повідомник)

КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ для пацієнта

для надання пацієнтом та/або його представником інформації про побічну реакцію лікарського засобу та/або відсутність ефективності лікарського засобу

ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПАЦІЄНТА

Інформація про підозрюваний лікарський засіб

Інформація про призначення підозрюваного лікарського засобу

Інформація про повідомника

Інформація про лікаря, заклад охорони здоров’я та місце проживання пацієнта, у якого спостерігалась побічна реакція лікарського засобу та/або відсутність ефективності лікарського засобу

розробка сайту Estetic web design