Клінічне спостереження гострого панкреатиту, асоційованого з вакцинацією проти COVID-19

Автори: Н. Б. Губергріц¹, Ю. М. Алхазов², Н. А. Абдуллаєва³

¹ Багатопрофільна клініка «Інто Сана», Одеса, Україна
² Клініка «Євромед», Баку, Азербайджан
³ Національна академія наук Азербайджану (НАНА), Баку, Азербайджан

Пандемія коронавірусного захворювання (COVID-19), що почалася в 2019 році, сьогодні охопила понад 54 мільйони чоловік і викликала більше ніж 1,3 мільйона смертей у всьому світі. Ураження підшлункової залози (ПЗ), за різними джерелами, розвивається в 17‒54% випадків [14]. Однак чи варто розглядати COVID-19 як етіологічний фактор гострого панкреатиту (ГП)? Адже і COVID-19, і ГП — часті захворювання, і можливе їх поєднання, яке не має причинно-наслідкового звʼязку [5]. З одного боку, доведена можливість проникнення і реплікації SARS-CoV-2 в ацинарних, острівцевих і протокових клітинах ПЗ [6]. З іншого боку, немає повної відповідності звʼязку між COVID-19 і ГП законам Коха [3, 8]. Проте аналіз клінічної практики доводить, що інфекція COVID-19 ускладнює перебіг і збільшує летальність при ГП [9].

Не менш важливе питання, яке потребує більш детального висвітлення, — взаємозвʼязок між вакцинацією проти COVID-19 та розвитком уражень ПЗ.

COVID-19 мРНК вакцина BNT162b2 (Pfizer-BioNTech COVID-19 mRNA vaccine) — це вакцина, яка використовується для активної імунізації для запобігання захворюванню на COVID-19, викликаному вірусом SARS-CoV-2. Ця вакцина містить модифіковану нуклеозидами матричну РНК (modRNA) вірусу, що кодує оптимізований антиген SARS-CoV-2 рецептор-звʼязуючого домену (RBD) [11].

Поствакцинальне небажане явище визначається як будь-яка несприятлива медична подія, яка слідує за імунізацією і яка не обовʼязково має причинно-наслідковий звʼязок з використанням вакцини, причому розвивається не пізніше 42 днів після вакцинації [4, 7]. Це визначення відповідає тимчасовим критеріям, які використовуються, наприклад, у Канаді, для оцінки небажаних явищ після застосування інших інактивованих вакцин [4].

Розвиток ГП після вакцинації проти COVID-19 є надзвичайно рідкісним. Зокрема, за даними Pfizer, побічні реакції у вигляді одного випадку панкреатиту та одного випадку обструктивного панкреатиту спостерігалися під час фази 2/3 клінічних випробувань мРНК вакцини проти COVID-19 (Pfizer-BioNTech COVID-19 mRNA vaccine) [12].
Надалі, вже після офіційного схвалення даної вакцини для масового застосування, були описані 3 клінічні спостереження ГП після вакцинації (у всіх випадках Pfizer-BioNTech COVID-19 mRNA vaccine, 30-μg doses) [2, 10, 13], які відповідали наведеному вище визначенню небажаного явища. У перших двох випадках ГП розвинувся після першої інʼєкції вакцини: перші прояви зʼявилися в інтервалі від декількох хвилин до декількох днів після першої інʼєкції. У третьому випадку некротизуючий ГП розвинувся через 10 годин після другої інʼєкції вакцини. Діагноз ГП у всіх трьох випадках відповідав критеріям останнього перегляду класифікації Атланта [1].

Переходимо до опису нашого клінічного спостереження.

Пацієнт Б., 38 років, програміст, раніше вважав себе здоровим (відзначав лише рідкісні простудні захворювання). Через день після другої інʼєкції вакцини Pfizer-BioNTech COVID-19 mRNA стали турбувати ниючі болі у попереку зліва, не повʼязані з фізичним навантаженням, нахилами, з прийомом їжі. Почав відзначати зниження апетиту, загальну слабкість, нудоту, послаблення випорожнень (до 3 разів на добу, кашкоподібні, без домішок крові, слизу і неперетравленої їжі), здуття живота, підвищення температури тіла до субфебрильних цифр. Звернувся по медичну допомогу в клініку «Інто Сана» (Одеса) у середині серпня 2021 року. Стан відносно задовільний, дещо зниженого харчування (індекс маси тіла 18,2 кг/м2). При пальпації органів черевної порожнини визначалася болючість у проєкції ПЗ у зонах Шоффара і Губергріца — Скульського. У загальному аналізі сечі, в аналізі сечі за Нечипоренком змін не було. У загальному аналізі крові — еритроцити 4,8 Т/л, гемоглобін 140 г/л, лейкоцити 6,4 Г/л, ШОЕ 10 мм/год. У біохімічному аналізі крові — альфа-амілаза 1870 ОД/л (норма 24‒65 ОД/л), панкреатична ізоамілаза 162 ОД/л (норма 13‒53 ОД/л), ліпаза 745 ОД/л (норма 0‒60 ОД/л). Альфа-амілаза сечі 4300 ОД/л (норма 32‒641 ОД/л). Показники глікемії і глікозилювання гемоглобіну, активність аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази не перевищували норму. ПЛР COVID-19 негат., IgG 18,67 ОД/мл, IgM 0,23 ОД/мл, IgA негат. D-димер 117 нг/мл (норма до 443 нг/мл). С-реактивний білок 09.08.2021 — 14,6 мг/л, 23.09.2021 — 4,98 мг/л (норма до 5 мг/л). Копрограма: жирні кислоти, неперетравлені мʼязові волокна — помірна кількість; неперетравлена рослинна клітковина — значна кількість; нейтральний жир — невелика кількість; зерна крохмалю не виявлені. ЕКГ: ритм синусовий, правильний, частота серцевих скорочень 68 за хвилину. Вертикальне положення електричної осі серця. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини: ознаки набряку ПЗ, сольовий діатез.

При компʼютерній томографії виявлені ознаки ГП (рис. 1): розміри ПЗ — головка 28 мм, тіло 24 мм, хвіст 25 мм. Форма і положення ПЗ не змінені, частковість згладжена (більше в ділянці хвоста і тіла). Структура залози неоднорідна, тіло і хвіст залози менш інтенсивно накопичують контраст. Контури ПЗ нерівні, чіткі, щільність паренхіми до внутрішньовенного введення 100 мл Ultravist-370: +44…+51 HU, після контрастування головка до +119 HU, тіло і хвіст до +65…+72 HU. Панкреатична протока візуалізується в проєкції головки діаметром до 2,0 мм. Парапанкреатична клітковина не інфільтрована. Висновок: ГП, помірна гепатомегалія, помірний стеатогепатоз. Призначено спазмолітики, інгібітор протонної помпи. Біль у попереку зникла. Через 2‒3 дні пацієнт став відзначати потемніння сечі і посвітління калу, хоча показники білірубіну крові залишалися нормальними.

Для виключення біліарної етіології ГП проведена ендосонографія (рис. 2): при скануванні панкреатобіліарної зони з частотою 7,5 МГц оглянуті ПЗ, ліва частка печінки, позапечінкові жовчні протоки, регіонарні лімфатичні вузли, великий дуоденальний сосок, аорта на рівні відходження черевного стовбура і верхньої брижової артерії, воротна вена, нижній полюс селезінки, лівий наднирник. ПЗ не збільшена, дифузно зниженої ехогенності, рівномірної ехоструктури. Контур чіткий, рівний; вірсунгіанова протока до 2 мм. Візуалізується фрагментарно, тільки в голівці, край гіперехогенний, уміст анехогенний, бічні протоки не візуалізуються. Холедох до 7 мм, простежується на всьому протязі, уміст анехогенний. Протоки відкриваються в дванадцятипалу кишку V-подібно на рівні великого дуоденального соска, останній візуально збільшений через набряк. Критерії Rosemont: ймовірність хронічного панкреатиту за Кембриджською класифікацією відсутня. Вогнищевих утворень немає. Жовчний міхур звичайної форми і розмірів, стінка не потовщена, уміст анехогенний. Селезінка, лівий наднирник, воротна вена без особливостей. Регіонарна лімфаденопатія не визначається. Висновок: ехоскопічні ознаки ГП.

Езофагогастродуоденоскопія: еритематозна гастропатія, помірна рубцева деформація цибулини дванадцятипалої кишки, еритематозна дуоденопатія. Гістологічне дослідження: хронічний неатрофічний Helicobacter pylori-асоційований активний гастрит; стадія хронічного гастриту за системою OLGA — 0, за системою OLGIM — 0. При ретельному додатковому розпитуванні пацієнта і його дружини алкогольна етіологія ГП була також виключена. Хворий почав відзначати зниження маси тіла (за 2 тижні на 4 кг), виконано дослідження фекальної еластази-1 — 76,6 мкг/г. Копрограма: жирні кислоти, неперетравлені мʼязові волокна — помірна кількість; неперетравлена рослинна клітковина — значна кількість; нейтральний жир, зерна крохмалю не виявлені.

Клінічний діагноз: гострий панкреатит, легкий перебіг. Тяжка зовнішньосекреторна недостатність ПЗ (транзиторна). Хронічний неатрофічний Helicobacter pylori-асоційований активний гастрит, стадія за системою OLGA — 0.

Пацієнту призначена інфузійна терапія, інгібітори протонної помпи (Улсепан), спазмолітики. Улсепан (пантопразол) призначали по 40 мг 2 рази на добу внутрішньовенно протягом тижня з подальшим переходом на пероральне застосування. Пантопразол був обраний у звʼязку з рН-селективністю, відсутністю метаболічної взаємодії препарату з іншими лікарськими засобами, вираженістю кислотосупресивного ефекту, швидкістю його настання і тривалістю, мінімальним ризиком побічних ефектів. Після зниження показників панкреатичних ферментів крові і сечі (через 3 тижні від початку захворювання) призначений Креон 40 тис. FIP на основний прийом їжі і 25 тис. FIP на проміжний прийом їжі. Пацієнт відмітив значне поліпшення: нормалізацію випорожнень, припинення здуття живота, стабілізацію маси тіла. Нормалізувалися показники панкреатичних ферментів крові і сечі (рис. 3). У плані подальшого обстеження вирішено було виключити автоімунний панкреатит. Рівень IgG4 у крові — 32,4 мг/дл (норма до 125,0 мг/дл).

Ми продовжуємо спостереження за хворим Б.: через місяць плануємо контроль фекальної еластази-1, компʼютерної томографії, за необхідності — ендосонографії. Показники панкреатичних ферментів крові і сечі, глікемія будуть контролюватися кожні 2 тижні протягом двох місяців, потім 1 раз на місяць. Антигелікобактерна терапія відкладена до повного відновлення пацієнта після ГП (орієнтовно на 6 місяців).

Література

1. Banks P. A., Bollen T. L., Dervenis C ., et al. Classification of acute pancreatitis — 2012: revision of Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013. Vol. 62, No 1. Р. 102–111. DOI : 10.1136/gutjnl-2012-302779.
2. Cieślewicz A., Dudek M., Krela-Kaźmierczak I ., Jabłecka A ., Lesiak M., Korzeniowska K. Pancreatic injury after COVI D-19 vaccine — a case report. Vaccines (Basel). 2021. Vol. 9, No 6. P. 576. DOI : 10.3390/vaccines9060576.
3. de-Madaria E., Capurso G. COVI D-19 and acute pancreatitis: examining the causality. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2021. Vol. 18, No 1. P. 3–4. DOI : 10.1038/s41575-020-00389-y.
4. Infectious Diseases Protocol. Appendix B: Provincial case definitions for diseases of public health significance. Disease: adverse events following immunization (AEFI s). Ontario, Ministry of Health. Toronto, ON: Queen’s Printer for Ontario, 2020. URL: http://www.health.gov.on.ca/en/pro/programs/publichealth/oph_standards/docs/aefi_cd.pdf (Last accessed:23.10.2021).
5. Lucas R. M., McMichael A . J. Association or causation: evaluating links between “environment and disease”. Bull. World Health Organ. 2005. Vol. 83. P. 792–795.
6. Müller J. A., Groß R., Conzelmann C ., et al. SA RSCoV-2 infects and replicates in cells of the human endocrine and exocrine pancreas. Nat. Metab. 2021. Vol. 3. P. 149–165. DOI : 10.1038/s42255-021-00347-1.
7. Ontario Agency for Health Protection and Promotion (Public Health Ontario). Adverse events of special interest (AESI s) for COVI D-19 vaccines surveillance. 2nd revision. Toronto, ON: Queen’s Printer for Ontario, 2021.
8. Pandanaboyana S. Exploring Koch’s postulate for SA RS-CoV-2-induced acute pancreatitis: is it all about the AC E? Br. J. Surg. 2021. Vol. 108, No 8. P. 879–881. DOI : 10.1093/bjs/znab178.
9. Pandanaboyana S., Moir J., Leeds J. S ., et al. SA RSCoV-2 infection in acute pancreatitis increases disease severity and 30-day mortality: COVI D PAN collaborative study. Gut. 2021. Vol. 70, No 6. P. 1061–1069. DOI : 10.1136/gutjnl-2020-323364.
10. Parkash O., Sharko A., Farooqi A ., Ying G. W ., Sura P. Acute pancreatitis: a possible side effect of COVI D-19 vaccine. Cureus. 2021. Vol. 13, No 4. Р. e14741. DOI : 10.7759/cureus.14741.
11. Polack F. P., et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. N. Engl. J. Med. 2020. Vol. 383, No 27. P. 2603–2615. DOI : 10.1056/NEJMoa2034577.
12. US Food and Drug Administration. VRBPAC Briefing Document. Pfizer-BioNTech COVI D-19 Vaccine (BNT162, PF-07302048) Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee. Briefing Document. Meeting Date: 10 December 2020. P. 88 [Ref. I D 103835]. URL: https://www.fda.gov/media/144246/download (Last accessed: 26.10.2021).
13. Walter T., Connor S., Stedman C ., Doogue M. A case of acute necrotising pancreatitis following the second dose of Pfizer-BioNTech COVI D-19 mRNA vaccine. Br. J. Clin. Pharmacol. 2021. Online ahead of print. DOI : 10.1111/bcp.15039.
14. Wang F., Wang H., Fan J., Zhang Y ., Wang H ., Zhao Q. Pancreatic injury patterns in patients with COVI D-19 pneumonia. Gastroenterology. 2020. Vol. 159, No 1. P. 367–370. DOI : 10.1053/j.gastro. 2020.03.055.