Консервативне лікування лігаментогенного попереково – тазового болю

Автори: А. Г. Істомін¹, А. А. Калюжка¹, Д. А. Істомін¹, В. П. Кириллов², Ю. А. Журавська³, К. В. Дорогань¹

¹Харківський національний медичний університет. Україна
²КНП Харківської обласної ради «Обласний лікарсько-фізкультурний диспансер». Україна
³ТОВ «Доктор Алекс», Харків. Україна

Ключові слова: попереково-тазовий біль, лігаментопатія, «Протекта», ударно-хвильова терапія

Попереково-тазовий біль має мультифакторіальну природу та в низці випадків може бути обумовлений патологічними змінами у зв’язках, насамперед, клубово-поперековій, які виникають унаслідок мікротравм, крововиливів, хронічного перенавантаження, що пізніше призводить до фіброзу та кальцинозу, а потім до незворотної втрати еластичності зв’язок та їхньої міцності [1–3].

Підвищення щільності волокон зв’язок попереково-тазової ділянки, що виявляють за лігаментопатій на певних етапах патогенезу, впливає на напружено-деформований стан біомеханічної системи «поперековий відділ хребта – крижі – крижово-клубовий суглоб – таз». Ці зміни досліджено на скінченно-елементній математичній моделі з метою біомеханічного обґрунтування концепції лікування лігаментогенного попереково-тазового болю (ЛПТБ) [4]. Доведено, що внаслідок підвищення модуля пружності клубово-поперекової зв’язки виникає перерозподіл напружень у між хребцевому диску LV–SI та інших структурах зазначеного кінематичного ланцюга, який провокує розвиток дистрофічних змін у попереково-крижовому відділі хребта, крижово-клубовому суглобі тощо. Виходячи з цього, концепція патогенетично обґрунтованого лікування ЛПТБ має передбачати, по-перше, відновлення природної щільності її волокон, по-друге, — профілактику вторинних дегенеративно-дістрофічних змін міжхребцевого диска LV–SI та інших структур біомеханічної системи «поперековий відділ хребта – крижі – крижово-клубовий суглоб – таз».

Поширеним методом консервативної терапії ЛПТБ є штучна фібротизація зв’язок, яку спричинюють шляхом ін’єкцій різноманітних хімічних речовин (пролотерапія) або дією фізичних факто- рів [5]. Але ущільнення волокон зв’язок попереково-тазової ділянки є патогенетичним чинником розвитку згаданих вторинних дистрофічних змін у попереково-крижовому відділі хребта і крижово-клубових суглобах. Клінічна ефективність пролотерапії в разі ЛПТБ залишається дискутабельною, адже в «Європейських рекомендаціях щодо лікування хронічного неспецифічного болю в нижній частині спини» її застосування не призначають [6].

Використання екстракорпоральної ударно- хвильової терапії (ЕУХТ) за умов різноманітних лігаментопатій позитивно впливає на динаміку інтенсивності болю та відновлення функції [7].

Проте ефективність її в лікуванні ЛПТБ із позиції доказової медицини не проаналізовано. Поширення в разі медикаментозного лікування ЛПТБ отримало призначення нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), але їхнім недоліком є велика кількість побічних ефектів, і відсоток яких суттєво збільшується за умов тривалого застосування [8].

Виходячи із патогенетично обумовленої необхідності медикаментозної терапії вторинних дистрофічних змін у попереково-крижовому відділі хребта та крижово-клубових суглобах у разі ЛПТБ доречним є використання структурно-модифікувальних препаратів. У цьому сенсі привертає увагу дієтична добавка «Протекта» (World Medicine Limited, Великобританія), до складу якої входить кальцію карбонат, глюкозаміну сульфату калію хлорид, метилсульфонілметан, натрію хондроїтину сульфат, марганцю глюконату дигідрат, холекальциферол. Глюкозаміну сульфат (ГС) — аміносахарид, який бере участь в утворенні хряща в складі глікозаміногліканів і пригнічує процес його руйнування. Крім того, ГС нормалізує продукування синовіальної рідини. Завдяки протизапальній і мембраностабілізувальній дії ця сполука має непрямий знеболювальний ефект, потенціює дію НПЗП, знижуючи токсичність останніх.

Хондроїтину сульфат (ХС) — високомолекулярний полісахарид зі значними гідрофільними властивостями, є складовою аморфної основної речовини хряща. Його гідроколоїдні якості забезпечують пружність хряща. ХС покращує фосфорно-кальцієвий обмін, інгібує ферменти, має анальгезивні властивості, загалом сприяє регенерації хрящової та кісткової тканин.

Кальцію карбонат бере участь у формуванні кісткової тканини, регулюванні артеріального тиску та згортанні крові, зменшує ризик розвитку остеопорозу, сприяє нормальному функціонуванню нервової та м’язової систем. Метилсульфоніл-метан є природним джерелом сірки, яка відіграє важливу роль у підтримці еластичності та гнучкості сполучної тканини суглобів. Марганець бере участь у процесах метаболізму білків і жирів, побудові кісток, остеосинтезі.

Вітамін D підвищує абсорбцію кальцію та солей фосфорної кислоти в кишечнику, регулює процес їхнього виведення, активує відкладення кальцію в кістках і протидіє резорбції, контролює разом із гормоном паращитовидної залози концентрацію іонів кальцію в крові.

Мета дослідження: розробити біомеханічно та патогенетично обґрунтовану методику консервативного лікування хворих із лігаментогенним попереково-тазовим болем і дослідити ефективність її застосування.

Матеріал і методи

Під нашим наглядом було 45 пацієнтів із ЛПТБ, переважно спортсменів (93,33 %), які проходили амбулаторне лікування в КНП Харківської обласної ради «Обласний лікарсько-фізкультурний диспансер» та ТОВ «Доктор Алекс» (м. Харків). Усі хворі були ознайомлені з дизайном і можливими ризиками дослідження та підписали інформовану згоду. Дослідження схвалено комісією з питань етики та біоетики КНП Харківської обласної ради «Обласний лікарсько-фізкультурний диспансер» (29.01.2018). Середній вік пацієнтів становив (28,6 ± 1,2) року. Критеріями включення були: біль у попереково-тазовій ділянці, позитивні результати провокативних тестів і діагностичних блокад, а також притаманні лігаментопатії сонографічні ознаки. Критеріями виключення були: новоутворення, системні та інфекційні захворювання попереково-тазової ділянки, переломи хребців або кісток таза.

Тривалість захворювання коливалась від 10 міс. до 5 років. Пацієнтів розподілили на три клінічні групи, репрезентативні за віковими, статевими ознаками та тривалістю захворювання. До І групи увійшло 15 осіб, яким призначено ЕУХТ клубово-поперекової зв’язки (апарат Dornier Aries, Dornier MedTech, Німеччина), застосовували частоту 8 Гц, рівень потужності 6 одиниць, кількість імпульсів за сеанс 2000, 1 сеанс на тиждень, курс лікування — 6 сеансів. Пацієнти ІІ групи (14 осіб) отримували як медикаментозну монотерапію дієтичну добавку «Протекта» (1 пігулка 1 раз на день протягом 2 міс.). У ІІІ групі (16 пацієнтів) призначали комплексне лікування — дієтична добавка «Протекта» та ЕУХТ за вказаними схемами. Рекомендації щодо дотримання ортопедичного режиму, застосування ортезів і проведення лікувальної гімнастики були однакові в усіх клінічних групах.

Клінічне оцінювання стану пацієнтів проводили до початку лікування, через 1 і 3 міс. після його завершення. Визначали рівень ЛПТБ за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) — методом суб’єктивного оцінювання з боку пацієнта. Згідно з рекомендаціями Європейської ліги проти ревматизму (EULAR) для об’єктивізації стану хворого й аналізу ефективності повільно діючих препаратів застосовували опитувальник WOMAC. Оцінювали больові відчуття в спокої, під час руху, скутість, функціональну недостатність і сумарний показник.

У ті самі строки в сироватці крові визначали біохімічні маркери: глікопротеїни — за модифікованим методом О. П. Штенберга та Я. М. Доценка, хондроїтинсульфати — за методом Nemeth–Csoka в модифікації Л. І. Слуцького, сіалові кислоти — методом Гесса, гаптоглобін — за реакцією з риванолом. Активність лужної фосфатази визначали кінетичним методом, а кислої — за методом Бо- данські [9, 10].

Результати та їх обговорення

Лікування виявилося ефективним, про що свідчить зменшення больових відчуттів і функціональних обмежень у пацієнтів усіх груп, за якими ми спостерігали. Проте найбільш значуще зменшувалися біль, скутість і функціональна недостатність у пацієнтів ІІІ групи, які отримували комбіноване лікування (ЕУХТ та дієтична добавка «Протекта») (табл. 1).

Таблиця 1. Динаміка зміни ЛПТБ за шкалою ВАШ та показниками WOMAC

* — вірогідно за Вілкоксоном порівняно з показниками до лікування.

У результаті аналізу біохімічних маркерів у крові пацієнтів із ЛПТБ перед початком лікування в усіх групах дослідження виявлено зростання рівня глікопротеїнів, сіалових кислот, гаптоглобіну порівняно з референтними значеннями, що характерно для дистрофічних процесів у хрящовій і кістковій тканинах. Про руйнування субхондральної кістки також свідчить підвищення активності лужної та кислої фосфатаз, а збільшення рівня хондроїтинсульфатів відображує деструкцію хрящової тканини. Суттєвої різниці в цих показниках у пацієнтів досліджуваних груп не визначено (табл. 2–4).

Таблиця 2. Динаміка маркерів запалення й активність ферментів у крові пацієнтів І групи (n = 15) із попереково-тазовими лігаментопатіями.

* — вірогідно за Вілкоксоном порівняно з показниками до лікування.

Таблиця 3. Динаміка маркерів запалення й активність ферментів у крові пацієнтів ІІ групи (n = 14) із попереково-тазовими лігаментопатіями.

* — вірогідно за Вілкоксоном порівняно з показниками до лікування.

Таблиця 4. Динаміка маркерів запалення й активність ферментів у крові пацієнтів ІІІ групи (n = 16) із попереково-тазовими лігаментопатіями

* — вірогідно за Вілкоксоном порівняно з показниками до лікування.

В осіб із ЛПТБ відповідно до дизайну дослідження в строки спостереження 1 і 3 міс. після завершення курсу консервативного лікування відбулось зниження в сироватці крові показників деструкції хрящової та кісткової тканин.

Також зафіксовано зменшення активності маркерних ферментів, що поєднувалося з покращенням клінічного стану хворих.

Слід відзначити, що в І і ІІІ клінічних групах показники біохімічних маркерів через 1 міс. після завершення курсу лікування були кращими, ніж у ІІ групі, але через 3 міс. динаміка відновлення досліджуваних показників була більш вираженою в ІІ і ІІІ групах.

Згідно з нашими спостереженнями, найкращий результат визначено у хворих із давністю захворювання до 1 року, задовільний — у пацієнтів із тривалішим анамнезом. Незадовільних результатів не виявлено.

Висновки

Таким чином, розроблена методика біомеханічно та патогенетично обґрунтованого консервативного лікування хворих на лігаментогенний попереково-тазовий біль, яка передбачає застосування ЕУХТ і дієтичної добавки «Протекта» є ефективною, що підтверджено результатами клінічних і біохімічних досліджень.

Конфлікт інтересів. Автори вдячні фірмі World Medicine Limited за надану для дослідження дієтичну добавку «Протекта».

Список літератури

1. Panjabi M. М. A hypothesis of chronic back pain: ligament subfailure injuries lead to muscle control dysfunction / M. M. Panjabi // European Spine Journal. — 2006. — Vol. 15 (5). — Р. 668–676. — DOI: 10.1007/s00586-005-0925-3.
2. Ammer K. M. Schmerzhaftes iliolumbalband: physiologische grundlagen / K. M. Ammer // Manuelle Medizin. — 2010. — Vol. 48 (2). — P. 141–144. — DOI: 10.1007/s00337-010-0752-4.
3. Юрковский А. М. Сопоставление сонографических и гистологических данных при дистрофических изменениях пояснично-подзвдошной связки / А. М. Юрковский, О. И. Аникеев, С. Л. Ачинович // Журнал Гродненского го сударственного медицинского института. — 2011. — № 4. — С. 74–77.
4. Istomin D. A. Mathematical modeling of changes in lumbosacral region of the spinepelvis kinematic chain in iliolumbar ligament syndrome / D. A. Istomin, O. V. Banit, A. H. Is- tomin // The New Armenian Medical Journal. — 2018. — Vol. 12 (3). — P. 58–66.
5. Dagenais S. Intraligamentous injection of sclerosing solutions (prolotherapy) for spinal pain: a critical review of the literature / S. Dagenais, S. Haldeman, J. R. Wooley // The Spine Journal. — 2005. — Vol. 5 (3). — P. 310–328. — DOI: 10.1016/ j.spinee.2004.09.011.
6. European Guidelines for the Management of Chronic Non- Specific Low back Pain / O. Airaksinen, J. I. Brox, C. Cedraschi [et al.] // European Spine Journal. — 2006. — Vol. 15, Suppl 2 (S2). — P. S192–S300. — DOI: 10.1007/s00586- 006-1072-1.
7. Левенец В. М. Ударно-хвильова терапія в ортопедії і оперативній медицині / В. М. Левенец, М. М. Риган. — Київ : Фенікс, 2012. — 155 с.
8. McGettigan P. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: a systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2 / P. McGettigan, D. Henry // JAMA. — 2006. — Vol. 296 (13). — 1633–44. — DOI: 10.1001/jama.296.13.jrv60011.
9. Камышников В. С. Клинико-биохимическая лабораторная диагностика. Справочник в 2-х т. Т. 1 / В. С. Камышников. — Минск : Интерсервис, 2003.
10. Морозенко Д. В. Методи дослідження маркерів метаболізму сполучної тканини у сучасній клінічній та експериментальній медицині / Д. В. Морозенко, Ф. С. Леонтьєва // Молодий вчений : науковий журнал. — 2016. — № 2 (29). — С. 168–172.

Опубліковано в журналі «Ортопедія, травматологія та протезування» №3 ‘2019