Автор: Шуба В.Й.
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
Резюме. На сьогодні лише 28–50 % пацієнтів задоволені якістю посттравматичного та постопераційного знеболювання. У зв’язку з чим особливої важливості набуває призначення адекватної аналгезії з оптимальним співвідношенням ефективності та безпечності. Автором проаналізовано механізми дії та ефективність використання препарату групи похідних пропіонової кислоти при лікуванні пацієнтів із травмами опорно-рухового апарату. Встановлено, що препарат є ефективним при лікуванні гострого больового синдрому. Доведена доцільність застосування препарату Медролгін для патогенетичної корекції гострого больового синдрому в пацієнтів з ушкодженнями опорно-рухового апарату.
Ключові слова: больовий синдром; кеторолак; ушкодження; Медролгін
У світі щодня від болю страждає понад 3,5 млн осіб, з них понад 80 % потребують антибольової терапії [1]. Біль — одна з найпоширеніших скарг, що примушує хворого звертатись до лікаря й майже завжди свідчить про наявність патологічного процесу [9, 10]. Згідно з визначенням Міжнародної асоціації з дослідження болю (IASP — Internation Association for the Study of Pain), біль — це неприємне відчуття й емоційне переживання, пов’язане з поточним або потенційним тканинним ушкодженням або описуване в термінах такого ушкодження [5].
Традиційно за часовими параметрами біль розподіляють на гострий і хронічний. Гострий біль, пов’язаний з активацією больових рецепторів (ноцицепторів) після тканинного ушкодження, відповідає ступеню тканинного ушкодження й тривалості дії ушкоджуючих чинників, повністю регресує після загоєння [3, 9]. Найбільш чутливими зонами вважаються верхні відділи черевної порожнини, де сильний або помірний біль відзначається в понад 40 % пацієнтів. На другому місці за інтенсивністю й частотою болю перебувають ушкодження кісток чи хірургічні втручання на них (20–25 %), на третьому — ушкодження м’яких тканин, потім хірургічні втручання на грудній клітці й ушкодження голови [1]. Посттравматичний больовий синдром є гострим, ноцицептивним (соматогенним) і полімодальним [3]. Від помірного та сильного болю в післяопераційному періоді страждають майже 75 % усіх прооперованих пацієнтів [3]. Неконтрольований больовий синдром призводить до подовження періоду іммобілізації та тривалості перебування пацієнта в стаціонарі, стримує ранню активну післяопераційну реабілітацію, збільшується частота ре-госпіталізацій, підвищується ризик виникнення інфекційних ускладнень, і, як наслідок, біль зводить нанівець усі переваги малоінвазивних хірургічних втручань [3]. Разом з тим недолікований гострий біль із часом стає хронічним із формуванням осередку патологічного больового збудження в центральній нервовій системі (ЦНС) [1, 3]. За даними літератури, лише 28–50 % пацієнтів задоволені якістю посттравматичного та після-операційного знеболювання [1, 3, 6]. Отже, основним фактором, що забезпечує успіх лікування пацієнтів з травмами та захворюваннями опорно-рухового апарату у фазі загострення, є адекватний контроль больового синдрому [6].
Незважаючи на великий арсенал медикаментозних препаратів, що застосовуються при лікуванні больового синдрому, сьогодні дуже часто виникають проблеми із вибором того чи іншого препарату. При травмах опорно-рухового апарату до анальгетиків пред’являється ціла низка вимог, серед яких провідними є швидкість дії, тривалий знеболюючий ефект і безпечність [6].
Опіоїдна моноаналгезія в сучасних хірургічних установах фактично не застосовується через її численні серйозні побічні ефекти (депресія свідомості, дихання, гіповентиляція легень, нудота, блювання, порушення функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ), лікарська залежність тощо), що можуть призводити до ускладнень [3, 6]. Отже, проблема післяопераційного знеболювання повинна розглядатися з позиції не лише аналгезії, але й безпеки для пацієнта компонентів, що забезпечують її.
Найбільш популярною групою лікарських засобів, вживаних як анальгетики, особливо в тих ситуаціях, коли патогенез болю визначається ушкодженням або запаленням тканин, є нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Доведена ефективність, передбачуваність фармакологічної дії, зручність застосування й фінансова доступність НПЗП належним чином оцінені сучасною медициною, а частка їх застосування становить 45–99 % [3, 15]. Проте цій групі препаратів властиві недоліки, що знижують їх терапевтичні переваги: це небезпека розвитку клас-специфічних побічних ефектів, у першу чергу з боку ШКТ та серцево-судинної системи (ССС), врешті, доводиться достроково переривати лікування, що негативно відображається на його результатах [9, 13]. На жаль, використання нових НПЗП — селективних інгібіторів циклооксигенази-2 (ЦОГ-2), що демонструють істотно кращу переносимість відносно ШКТ, не дозволяє зменшити небезпеку ускладнень з боку ССС, вони здатні порушувати баланс чинників, що впливають на згортання крові, і, як наслідок, призводять до підвищення ризику тромбоемболічних ускладнень [2]. Слід пам’ятати, що токсичність НПЗП відрізняється залежно від препарату, його дозування та тривалості прийому. Тому для мінімізації ймовірності виникнення побічних явищ, у тому числі з боку ССС, слід застосовувати мінімальну ефективну дозу впродовж якнайкоротшого періоду часу, необхідного для контролю симптомів [11]. Крім того, інтенсивний больовий синдром часто не може бути адекватно усунутий за допомогою виключно НПЗП із периферичним механізмом дії, що вимагає застосування ад’ювантних аналгетичних засобів [3].
Отже, існує потреба в препаратах із тканинно-специфічною дією для лікування болю й запалення, що в мінімальних ефективних дозах забезпечують швидку дію препарату, повне пригнічення болю при мінімальних побічних явищах. У зв’язку з цим особливої важливості набуває питання про призначення знеболювального й протизапального НПЗП з оптимальним співвідношенням ефективності та безпечності.
Серед НПЗП з механізмом дії, що пригнічує активність обох форм ЦОГ (ЦОГ-1 і ЦОГ-2), за силою аналгетичного ефекту й швидкості дії при травмах та післяопераційному болі перше місце посідає кеторолак [6, 9]. Кеторолак — нестероїдний протизапальний препарат з групи похідних пропіонової кислоти, що має знеболюючий, протизапальний і жарознижуючий ефект. Наявність двох ізомерів (S та R) забезпечує не лише високу ефективність кеторолаку, але й безпеку для ШКТ [7, 9, 12]. Анальгетична дія кеторолаку проявляється вже через 30 хв після першого прийому (статистично значиме порівняно з плацебо) і триває до 6 годин, що економічно вигідно при нетривалих хірургічних втручаннях [6]. Має дуже короткий Т1/2 (1–2 години) і швидко виводиться з організму. Це знижує ризик його акумуляції навіть у хворих літнього віку з порушенням функції печінки й нирок. Важливе значення має той факт, що кеторолак не справляє істотного впливу на синтез протеоглікану хондроцитами кролика й людини in vitro та in vivo і, отже, може розглядатися як хондронейтральний препарат [9]. Кеторолак входить у число препаратів першої лінії для короткотривалої дії та включений в усі європейські рекомендації й протоколи післяопераційного знеболювання [8, 9, 15].
Серед інших НПЗП кеторолак посідає третє місце за загальною безпекою та друге — за найменшою частотою смертельних побічних ефектів і уражень ШКТ та ССС [17, 18]. Ефективність препарату підтверджується величезною базою досліджень, широким спектром показань (практично всі патологічні процеси, що супроводжуються ноцицептивним болем) і доброю репутацією серед лікарів [9, 16].
Кеторолак ефективно й безпечно купірує післяопераційний біль при ортопедичних втручаннях за рахунок потужної знеболювальної дії на рівні ЦНС (вплив на процеси модуляції болю), а також ефективної периферичної протизапальної дії в осередку патологічного процесу (вплив на процес трансдукції) [3, 16]. Доведено ефективне застосування в ранньому післяопераційному періоді кеторолаку в пацієнтів із переломами кісточок, при хірургічних втручаннях на плечовому й кульшовому суглобах та малоінвазивних втручаннях, таких як артроскопії, а також у ранньому посттравматичному періоді при ушкодженнях м’яких тканин колінного та надп’ятково-гомілкового суглобів [3, 6, 9].
Нещодавно на фармацевтичному ринку України з’явився кеторолак європейського виробництва — препарат Медролгін, що має високу анальгетичну, протизапальну активність із мінімальним ризиком побічних ефектів і доступною ціною. Механізм дії зв’язаний з неселективним пригніченням активності ферментів ЦОГ-1 та ЦОГ-2, головним чином у периферичних тканинах, наслідком чого є гальмування біосинтезу простагландинів — модуляторів больової чутливості, запалення й терморегуляції. Знеболювальна дія після внутрішньовенного та внутрішньом’язового введення настає приблизно через 30 хвилин, максимальний ефект розвивається через 1–2 год, тривалість дії 4–6 го-дин. Досвід показав, що використання нестероїдного протизапального препарату Медролгін має переваги в пацієнтів з травмами: препарат характеризується більш вираженим співвідношенням анальгетичного ефекту до протизапального порівняно з іншими НПЗП, що вкрай важливо при травмах, при цьому потреба пацієнтів у наркотичних анальгетиках знижується на 50 % [4, 14]. За силою аналгетичного ефекту препарат прирівнюється до морфіну й значно переважає інші НПЗП. Особливістю препарату є те, що Медролгін не впливає на опіоїдні рецептори, не викликає пригнічення дихального центру, не викликає лікарської залежності й симптомів відміни та не виявляє седативної й анксіолітичної дії.
Медролгін випускається в ампулах для ін’єкцій, що надає можливість застосування його при екстре-ній допомозі та в амбулаторній практиці та дозволяє підібрати найбільш ефективний режим для кожного пацієнта.
Отже, Медролгін є препаратом вибору в лікуванні болю середньої й сильної інтенсивності, переважно в післяопераційному й післятравматичному періодах, у пацієнтів із травмою опорно-рухового апарату, у яких використання НПЗП допускається короткими (максимально безпечними) курсами для купірування гострого болю. Рекомендовано використовувати протизапальний знеболюючий препарат, у першу чергу Медролгін, при гострому больовому синдромі впродовж 2–3 діб.
Однак для лікування хронічного болю, а також для знеболювання до і під час хірургічних втручань з високим ризиком кровотечі або неповним гемостазом необхідно зважити доцільність призначення Медролгіну (високий ризик розвитку кровотечі).
Отже, новий неопіоїдний анальгетик — кеторолак для внутрішньом’язового й внутрішньовенного введення Медролгін розширює можливості забезпечення ефективного й безпечного посттравматичного та постопераційного знеболювання як самостійно, так і в комплексній мультимодальній аналгезії в травматології та ортопедії при значному скороченні потреби в опіоїдних анальгетиках і зниженні пов’язаних із ними побічних ефектів, здатних ускладнити стан пацієнта.