Вплив препаратів жовчних кислот на ліпідний обмін у хворих з післяхолецистектомічним синдромом

Автори: Г. А. Анохіна, В. В. Харченко, Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, Київ


Мета — вивчити вплив лікування із застосуванням препарату урсодезоксихолевої кислоти «Холудексан» на вміст ліпідів у сироватці крові хворих із післяхолецистектомічним синдромом (ПХЕС).

Матеріали та методи. Обстежено 46 хворих із ПХЕС та 21 здорову особу. Серед хворих переважали жінки — 35 (76,1 %). Вік пацієнтів — від 38 до 65 років. Крім загальноклінічних обстежень і визначення індексу маси тіла, обводу талії, проводили езофагогастродуоденоскопію, ультразвукову діагностику органів черевної порожнини, багатофазове дуоденальне зондування з визначенням часу відкриття сфінктера Одді, об’єму та швидкості виділення холедохової порції жовчі, бактеріологічне дослідження холедохової та печінкової порцій жовчі. Визначали вміст ліпідів та глюкози в крові, а також біохімічні показники функції печінки. Залежно від лікування хворих розподілили на дві групи — основну (n = 23) та порівняння (n = 23). Хворим обох груп призначали персоніфіковане дієтичне харчування з обмеженням простих вуглеводів, жирів, підвищеним вмістом білка. В основній групі додатково призначали препарат «Холудексан» у дозі 900 мг/добу.

Результати. У хворих із ПХЕС до лікування мала місце дисліпідемія. Після лікування виявлено зменшення сонографічних ознак стеатозу печінки. Позитивна динаміка була вираженішою у хворих основної групи. В цій групі зменшилася частка пацієнтів із розширеним холедохом. Так, лише у 8,7 % хворих діаметр холедоху становив 8 — 10 мм. Після лікування спостерігали позитивну динаміку вмісту ліпідів у крові. Вміст у сироватці крові холестерину ліпопротеїдів високої густини у хворих основної групи суттєво збільшився — в 1,2 разу (р < 0,01), тоді як у пацієнтів групи порівняння спостерігали тенденцію до підвищення рівня цього показника (різниця між показниками до та після лікування не була статистично значущою).

Висновки. Призначення персоніфікованого дієтичного лікування та препарату урсодезоксихолевої кислоти «Холудексан» сприяє зменшенню сонографічних ознак стеатозу печінки, діаметра холедоху, зниженню у сироватці крові вмісту атерогенних ліпідів та підвищенню рівня холестерину ліпопротеїдів високої густини.

Ключові слова: післяхолецистектомічний синдром, ліпіди, холедох, «Холудексан».


Захворювання гепатобіліарної системи належать до найпоширеніших хвороб людини. Жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ) посідає третє місце після серцево-судинних захворювань і цукрового діабету [1 — 3]. Приблизно кожен п’ятий чоловік і кожна третя жінка страждають на ЖКХ. Про високу частоту холелітіазу свідчить те, що холецистектомія посідає перше місце серед хірургічних втручань на органах черевної порожнини [2, 6]. Найбільша поширеність захворювання — серед мешканців Північної Америки (50 — 70 %) та Швеції (40 %), низька — в Ісландії, Таїланді, Сингапурі (5 %). Відзначено закономірність вищої частоти захворюваності в індустріально розвинених країнах, а також зростання поширеності ЖКХ із віком. Так, на неї страждає 3 — 4 % осіб віком від 21 до 30 років, 5 % осіб віком від 41 до 50 років, до 20 % осіб віком понад 60 років, до 30 % осіб віком понад 70 років. Поширеність ЖКХ на 100 тис. дорослого населення України має стійку тенденцію до підвищення. Якщо у 2001 р. захворюваність на ЖКХ становила 454,3, то у 2010 р. — 602,8, тобто на 32,7 % вище [3, 6, 7, 10, 12].

Відомо, що в розвитку ЖКХ провідну роль відіграє функціональний стан печінки. Важливе значення має холатотвірна функція печінки, особливо активність ферменту 7α-гідрооксилази, яка залежить від генетичних чинників та функціо нального стану печінки. Лецитин і жовчні кислоти — основні інгредієнти жовчних міцел, які утримують холестерин (ХС) у розчинному стані, запобігають його кристалізації та формуванню конкрементів. Порушення холатотворення в печінці навіть за відсутності змін у ліпідному обміні може бути причиною ЖКХ. Синтез печінкою жовчі з недостатньою кількістю жовч них кислот, лецитину та перенасиченою ХС надає їй літогенних властивостей і вважається основною причиною розвитку холелітіазу. Підвищення концентрації ХС при зниженні рівня жовчних кислот і фосфоліпідів руйнує міцелярну структуру жовчі та призводить до її літогенності [4, 8, 9, 13, 14].

Жовчні кислоти також підсилюють виділення води та електролітів епітелієм жовчних проток, прискорюють рух жовчі, мають виражені бактеріоцидні та бактеріостатичні властивості.

Видалення жовчного міхура при ЖКХ вирішує лише частину проблем, зумовлених цим захворюванням, — відсутність нападу жовчної кольки і калькульозного холециститу, тоді як загальні та печінкові механізми розвитку захворювання зберігаються. У частини хворих розвивається післяхолецистектомічний синдром (ПХЕС), який виявляється функціональними та органічними порушеннями сфінктера Одді, змінами позапечінкових і серединнопечінкових проток, іноді — розвитком холедохолітіазу [3, 6, 7, 12].

Із порушень стану печінки у хворих з ПХЕС найчастіше трапляється стеатоз печінки (у 25,0 — 65,0 % випадків), при гіпертонічній дисфункції сфінктера Одді та стенозувальному папіліті розвивається холестатичний синдром різної вираженості — від легких форм холестазу до вторинного цирозу печінки [1, 3, 8].

Наявність стеатозу печінки, висока частота ожиріння та метаболічного синдрому, розвиток ПХЕС з дисфункцією сфінктера Одді за біліарним типом у хворих з видаленим жовчним міхуром призводить до поглиблення обмінних порушень, особливо ліпідного обміну.

Для корекції ліпідного обміну у хворих із захворюваннями гепатобіліарної системи, особливо за наявності холестатичного синдрому, використовують препарати урсодезоксихолевої кислоти (УДХК). Відомо, що препарати УДХК при призначенні пацієнтам із первинним біліарним цирозом печінки знижують у крові рівень загального ХС (ЗХС). Результати канадського багатоцентрового подвійного сліпого контрольованого дослідження свідчать, що прийом УДХК у добовій дозі 13 — 15 мг/кг маси тіла у 222 пацієнтів з первинним біліарним цирозом сприяв нормалізації рівня трансаміназ, лужної фосфатази ЗХС у сироватці крові. Є багато повідомлень про те, що УДХК у дозі 10 — 15 мг/кг маси тіла на добу зменшує гіперхолестеринемію у хворих на неалкогольну жирову хворобу печінки (НАЖХП), при поєднанні НАЖХП із захворюваннями серцево-судинної системи, холестерозом жовчного міхура [4, 8, 9, 13, 14].

Показано ефективність терапії із застосуванням УДХК і статинів у пацієнтів з первинною та вторинною дисліпідемією. Доведено, що поєднання статинів із УДХК дає змогу досягти хорошого ефекту при менших дозах статинів, а також у пацієнтів, які не відповіли на монотерапію сімвастатином або аторвастатином, а додавання УДХК сприяло нормалізації ліпідного профілю навіть при зниженні дози статинів удвічі [15].

Мета дослідження — вивчити вплив лікування із застосуванням препарату урсодезоксихолевої кислоти «Холудексан» на вміст ліпідів сироватки у хворих із післяхолецистектомічним синдромом.

Матеріали та методи

Обстежено 46 хворих із ПХЕС та 21 здорову особу. Серед хворих переважали жінки — 35 (76,1 %). Вік пацієнтів — від 38 до 65 років. Крім загальноклінічних обстежень і визначення індексу маси тіла (ІМТ), обводу талії (ОТ), проводили езофагогастродуоденоскопію, ультразвукову діагностику органів черевної порожнини, багатофазове дуоденальне зондування з визначенням часу відкриття сфінктера Одді, об’єму та швидкості виділення холедохової порції жовчі, бактеріологічне дослідження холедохової та печінкової порцій жовчі. У крові визначали вміст ЗХС, ХС ліпопротеїнів низької густини (ЛПНГ), дуже низької густини (ЛПДНГ), високої густини (ЛПВГ), тригліцеридів (ТГ), глюкози в крові натще та після навантаження, а також біохімічні показники функції печінки — вміст білірубіну, активність трансаміназ, γ-глутамілтрансферази, лужної фосфатази, тимолову пробу.

Залежно від лікування хворих розподілили на дві групи — основну (n = 23) та порівняння (n = 23). Хворим обох груп призначали персоніфіковане дієтичне харчування з обмеженням простих вуглеводів, жирів, підвищеним вмістом білка. В основній групі додатково призначали препарат «Холудексан» у дозі 900 мг/добу.

Результати та обговорення

Серед хворих переважали особи із надмірною масою тіла — 39 (84,8 %). Середня величина ІМТ у хворих — (33,52 ± 1,29) кг/м2 (р < 0,001 порівняно зі здоровими особами). При визначенні типу ожиріння враховували розподіл жирової тканини та величину ОТ, яка в середньому становила (101,12 ± 2,35) см (р < 0,001 порівняно зі здоровими), тобто у обстежених хворих переважав абдомінальний тип ожиріння. Відомо, що тип ожиріння має значний вплив на ліпідний та вуглеводний обмін. Абдомінальні адипоцити мають високу чутливість до катехоламінів та гормональних впливів, що забезпечує високу мобілізацію жирних кислот із вісцеральних жирових депо в портальну систему. Вільні жирні кислоти, які вивільняються внаслідок інтенсивного ліполізу вісцерального жиру, у великій кількості надходять у печінку, що спричиняє розвиток стеатозу печінки, зниження деградації інсуліну гепатоцитами, розвиток гіперінсулінемії.

Загальний стан хворих із ПХЕС був задовільним. Серед скарг домінували вияви астенічного синдрому — підвищена втомлюваність, низька толерантність до фізичних навантажень, серед гастроентерологічних виявів — скарги на відчуття тяжкості в епігастральній ділянці, правому підребер’ї, метеоризм, порушення випорожнення.

При сонографічному дослідженні органів черевної порожнини виявлено ознаки стеатозу печінки та зміни діаметра холедоху (табл. 1).

До лікування у хворих обох груп мали місце сонографічні ознаки стеатозу печінки та збільшення діаметра холедоху. Так, у 43,5 % хворих основної групи і у 39,1 % — групи порівняння діаметр холедоху перевищував 8 мм, а у 13 % пацієнтів основної групи і 8,7 % — групи порівняння був ширшим за 10 мм. Розширення холедоху свідчить про збільшення тиску в загальній жовчній протоці внаслідок затримки жовчі в холедоху через спазм сфінктера Одді.

Після лікування виявлено зменшення сонографічних ознак стеатозу печінки (див. табл. 1).

Позитивна динаміка була вираженішою у хворих основної групи. Так, через 4 міс від початку терапії в основній групі збільшилась кількість пацієнтів із нормальною ехоструктурою печінки з 13 до 43,5 %, у групі порівняння — із 17,4 до 26,1 %.

У хворих із видаленим жовчним міхуром важливе значення має функціональний стан сфінктера Одді та холедоху, нормальне функціонування яких запобігає розвитку позапечінкового холестазу, холедохолітіазу, біліарного панкреатиту, холангіту, холестатичних уражень печінки. Після лікування в основній групі зменшився відсоток пацієнтів із розширеним холедохом (див. табл. 1). Так, після лікування лише у 8,7 % хворих основної групи діаметр холедоху становив 8 — 10 мм. У хворих групи порівняння позитивна динаміка цього показника після лікування була менш суттєвою.

Дисліпідемія належить до найчастіших метаболічних порушень при ЖКХ, НАЖХП, абдомінальному ожирінні. Вивчення вмісту ліпідів у сироватці крові хворих із ЖКХ через 2 роки після видалення жовчного міхура показало, що у хворих має місце дисліпідемія.

Таблиця 1. Стан гепатобіліарної системи, за даними ультразвукового дослідження, у хворих із післяхолецистектомічним синдромом до та після лікування

Показник Основна група (n = 23) Група порівняння (n = 23)
До лікування Після лікування До лікування Після лікування
Печінка
Збільшення розмірів 20 (86,9 %) 10 (43,5 %) 19 (82,6 %) 15 (65,2 %)
Підвищення ехощільності 21 (91,3 %) 13 (56,5 %) 19 (82,6 %) 17 (73,9 %)
Неоднорідність ехоструктури 19 (82,6 %) 11 (47,8 %) 18 (78,3 %) 15 (65,2 %)
Розширення СПП 15 (65,2 %) 6 (26,1 %) 14 (60,9 %) 13 (56,5 %)
Відсутність ознак стеатозу 3 (13,0 %) 10 (43,5 %) 4 (17,4 %) 6 (26,1 %)
Діаметр холедоху, мм
4— 6 3 (13,0 %) 14 (60,9 %) 4 (17,4 %) 6 (26,1 %)
6— 8 7 (30,4 %) 8 (34,8 %) 8 (34,8 %) 7 (30,4 %)
8— 10 10 (43,5 %) 1 (4,3 %) 9 (39,1 %) 7 (30,4 %)
Понад 10 3 (13,0 %) 0 2 (8,7 %) 1 (4,3 %)

Визначення вмісту основних ліпідів у сироватці крові (табл. 2) показало, що до лікування в обстежених хворих обох груп мала місце дисліпідемія, про що свідчило підвищення в крові вмісту ЗХС, ХС ЛПНГ, ХС ЛПДНГ і ТГ (р < 0,001 в усіх випадках). Збільшення концентрації атерогенних ліпідів на тлі зниження рівня в крові ХС ЛПВГ призвело до підвищення коефіцієнта атерогенності (р < 0,001).

Відомо, що наведені класи ліпідів у крові людини, за винятком ТГ, є транспортною формою ХС. Відносна частка ХС в цих ліпідах є різною. Найбільш багатий на ХС клас ліпопротеїнів — ЛПНГ. Підвищення їх концентрації в крові хворих із ПХЕС свідчить про наявність значних порушень холестеринового обміну. Високий рівень ТГ асоціюється із надмірною масою тіла, ожирінням, зниженням толерантності до глюкози або цукровим діабетом, стеатозом печінки та іншими змінами обміну ліпідів.

Після лікування спостерігали позитивну динаміку вмісту ліпідів у крові, особливо у хворих основної групи (див. табл. 2). Так, рівень ЗХС у сироватці крові хворих основної групи зменшився порівняно із показником до лікування в 1,6 разу (р < 0,001), у пацієнтів групи порівняння — в 1,1 разу (р > 0,05), концентрація ХС ЛПНГ — відповідно в 1,5 разу (р < 0,001) та 1,2 разу (р < 0,05), вміст ХС ЛПДНГ — в 1,5 разу (р < 0,001) і 1,1 разу (р > 0,05).

Таблиця 2. Вміст ліпідів крові у обстежених хворих

Показник Здорові (п = 21) Основна група (n = 23) Група порівняння (n = 23)
До лікування Після лікування До лікування Після лікування
ЗХС, ммоль/л 4,49 ± 0,11 7,36 ± 0,28 5,56 ± 0,21*# 7,23 ± 0,25 6,45 ± 0,35*
ХС ЛПНГ, ммоль/л 2,12 ± 0,07 5,21 ± 0,26 3,48 ± 0,13*# 5,10 ± 0,21 4,27 ± 0,15*#
ХС ЛПДНГ, ммоль/л 0,45 ± 0,03 0,87 ± 0,06 0,60 ± 0,03*# 0,84 ± 0,05 0,75 ± 0,06*
ХС ЛПВГ, ммоль/л 1,57 ± 0,04 1,07 ± 0,03 1,30 ± 0,04*# 1,13 ± 0,06 1,23 ± 0,07*
ТГ, ммоль/л 1,96 ± 0,21 5,09 ± 0,16 3,17 ± 0,12*# 5,06 ± 0,20 4,23 ± 0,17*#
Коефіцієнт атерогенності 2,13 ± 0,05 4,79 ± 0,42 3,31 ± 0,37*# 4,81 ± 0,45 4,31 ± 0,32*

Примітка. * Різниця щодо показників здорових осіб ститистично значуща (р < 0,05). # Різниця щодо показників до лікування ститистично значуща (р < 0,05).

Одним із ліпідів, які відіграють важливу роль у процесах виведення ХС із організму, є ЛПВГ. Цей клас ліпопротеїнів багатий на білок, фосфоліпіди, які зумовлюють здатність до транспортування ХС. В складі ЛПВГ холестерин транспортується в печінку, виводиться із жовчю та є джерелом для синтезу жовчних кислот. Вміст у сироватці крові ХС ЛПВГ у хворих основної групи після лікування суттєво збільшився — в 1,2 разу (р < 0,01), у пацієнтів групи порівняння спостерігали тенденцію до підвищення рівня цього показника (різниця між показниками до та після лікування не є статистично значущою). Зменшення ЗХС на тлі збільшення вмісту ХС ЛПВГ у хворих основної групи сприяло зниженню коефіцієнта атерогенності в 1,4 разу (р < 0,05), у хворих групи порівняння — в 1,1 разу (р > 0,05).

Під впливом лікування у хворих обох груп у сироватці крові зменшилася концентрація ТГ: у пацієнтів основної групи — в 1,6 разу, у хворих групи порівняння — в 1,2 разу порівняно із показниками до лікування (р < 0,05 в обох випадках).

Більш значна динаміка показників ліпідного обміну у хворих в основній групі зумовлена позитивним впливом дієтичного харчування та препарату «Холудексан» на холестериновий обмін. Відомо, що центральним шляхом виділення надлишку ХС із організму є жовч. Екскреція ХС крізь біліарний полюс гепатоциту залежить від концентрації жовчних кислот, які не лише стимулюють його виділення, а й утримують нерозчинний ХС у міцелярному розчині та запобігають формуванню холестеринових конкрементів.

Висновки

У хворих на ЖКХ після видалення жовчного міхура, крім порушень позапечінкових жовчних проток та сфінктера Одді, які формують післяхолецистектомічний синд ром, має місце дисліпідемія з підвищенням у сироватці крові вмісту ЗХС, ХС ЛПНГ, ХС ЛПДНГ, ТГ і зниженням концентрації ХС ЛПВГ.

Призначення персоніфікованого дієтичного лікування та препарату УДХК «Холудексан» сприяє зменшенню сонографічних ознак стеатозу печінки, діаметра холедоху, зниженню у сироватці крові вмісту атерогенних ліпідів та підвищенню рівня ХС ЛПНГ.

Список літератури

  1. Быстровская Е. В., Ильченко A. A. Отдаленные результаты холецистэктомии // Экспер. и клин. гастроэнтерол. — 2008. — № 5. — С. 23 — 27.
  2. Ильченко А. А. Почему холецистэктомия не всегда улучшает качество жизни? // Фарматека. — 2012. — № 17. — С. 23 — 29.
  3. Ильченко А. А., Быстровская Е. В. Терапия постхолецистэктомического синдрома // Фарматека. — 2009. — № 2. — С. 44— 47.
  4. Корнеева О. Н., Драпкина О. М. Возможности применения урсодезоксихолевой кислоты и статинов для уменьшения сердечно-сосудистого риска у больных с метаболическим синдромом и неалкогольной жировой болезнью печени // Рос. мед. вести. — 2011. — № 16 (3). — С. 57 — 64.
  5. Лоранская И. Д., Вишневская В. В., Малахова Е. В. Билиарные дисфункции — принципы диагностики и лечения // Рус. мед. журн. — 2009. — № 4. — С. 246 — 249.
  6. Осипенко М. Ф., Волошина Н. Б., Литвинова Н. В. Последствия оперативного лечения желчнокаменной болезни // Практ. мед. — 2012. — № 3. — С. 38 — 43.
  7. Панцырев Ю. М., Шаповальянц С. Г., Чернякевич С. А. и др. Функциональные расстройства сфинктера Одди после холецистэктомии // РЖГГК. — 2011. — Т. 21, № 3. — С. 28.
  8. Радченко О. М. Урсодезоксихолева кислота: досягнення, перспективи та проблеми застосування // Рациональная фармакотерапия. — 2012. — № 2. — С. 28 — 32.
  9. Angulo P. Use of ursodeoxycholic acid in patients with liver disease // Curr. Gastroenterol. Rep. — 2002. — Vol. 4. — Р. 37 — 44.
  10. Bielefeldt K. The rising tide of cholecystectomy for biliary dyskinesia // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2013. — Vol. 37. — P. 98 — 106.
  11. DiBaise J. K., Richmond B. K., Ziessman H. H. et al. Cholecystokinincholescintig-130 Dyspepsia — Advances in Understanding and Management raphy in adults: consensus recommendations of an interdisciplinary panel // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2011. — N 9. — P. 376 — 384.
  12. Filip M., Saftoiu A., Popescu C. et al. Postcholecystectomy syndrome — An algorithmic approach // J. Gastrointest. Liver Dis. — 2009. — Vol. 18. — P. 67 — 71.
  13. Hempfling W., Dilger K., Beuers U. Systematic review: ursodeoxycholic acid — adverse effects and drug interactions // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2003. — Vol. 18 (10). — P. 963 — 972.
  14. Lazaridis K. N., Gores G. J., Lindor K. D. Ursodeoxycholic acid mechanisms of action and clinical use in hepatobiliary disorders // J. Hepatol. — 2010. — Vol. 35. — Р. 134 — 146.
  15. Macedo A. F., Taylor F. C., Casas J. F. et al. Unintended effects of statins from observational studies in the general population: systematic review and meta-analysis // BMC Medicine. — 2014. — Vol. 12. — P. 51.
  16. Matsubayashi H., Fukutomi A., Kanemoto H. et al. Risk of pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic biliary drainage // HPB (Oxford). — 2009. — Vol. 11. — P. 222 — 228.
  17. Senturk S., Miroglu T. C., Bilici A. et al. Diameters of the common bile duct in adults and postcholecystectomy patients: a study with 64- slice CT // Eur. J. Radiol. — 2012. — Vol. 81. — P. 39 — 42.

Завантажити статтю в форматі PDF

Аренда яхты