Клінічне спостереження гострого панкреатиту, асоційованого з вакцинацією проти COVID-19

Автори: Н. Б. Губергріц (1), Ю. М. Алхазов (2), Н. А. Абдуллаєва (3)

(1) Багатопрофільна клініка «Інто Сана», Одеса, Україна
(2) Клініка «Євромед», Баку, Азербайджан
(3) Національна академія наук Азербайджану (НАНА), Баку, Азербайджан


Ключові слова: COVI D-19, вакцинація, гострий панкреатит, клінічне спостереження, діагностика

Пандемія коронавірусного захворювання (COVID-19), що почалася в 2019 році, сьогодні охопила понад 54 мільйони чоловік і викликала більше ніж 1,3 мільйона смертей у всьому світі. Ураження підшлункової залози (ПЗ), за різними джерелами, розвивається в 17‒54% випадків [14]. Однак чи варто розглядати COVID-19 як етіологічний фактор гострого панкреатиту (ГП)? Адже і COVID-19, і ГП — часті захворювання, і можливе їх поєднання, яке не має причинно-наслідкового звʼязку [5]. З одного боку, доведена можливість проникнення і реплікації SARS-CoV-2 в ацинарних, острівцевих і протокових клітинах ПЗ [6]. З іншого боку, немає повної відповідності звʼязку між COVID-19 і ГП законам Коха [3, 8]. Проте аналіз клінічної практики доводить, що інфекція COVID-19 ускладнює перебіг і збільшує летальність при ГП [9].

Не менш важливе питання, яке потребує більш детального висвітлення, — взаємозвʼязок між вакцинацією проти COVID-19 та розвитком уражень ПЗ.

COVID-19 мРНК вакцина BNT162b2 (Pfizer-BioNTech COVID-19 mRNA vaccine) — це вакцина, яка використовується для активної імунізації для запобігання захворюванню на COVID-19, викликаному вірусом SARS-CoV-2. Ця вакцина містить модифіковану нуклеозидами матричну РНК (modRNA) вірусу, що кодує оптимізований антиген SARS-CoV-2 рецептор-звʼязуючого домену (RBD) [11].

Поствакцинальне небажане явище визначається як будь-яка несприятлива медична подія, яка слідує за імунізацією і яка не обовʼязково має причинно-наслідковий звʼязок з використанням вакцини, причому розвивається не пізніше 42 днів після вакцинації [4, 7]. Це визначення відповідає тимчасовим критеріям, які використовуються, наприклад, у Канаді, для оцінки небажаних явищ після застосування інших інактивованих вакцин [4].

Розвиток ГП після вакцинації проти COVID-19 є надзвичайно рідкісним. Зокрема, за даними Pfizer, побічні реакції у вигляді одного випадку панкреатиту та одного випадку обструктивного панкреатиту спостерігалися під час фази 2/3 клінічних випробувань мРНК вакцини проти COVID-19 (Pfizer-BioNTech COVID-19 mRNA vaccine) [12].
Надалі, вже після офіційного схвалення даної вакцини для масового застосування, були описані 3 клінічні спостереження ГП після вакцинації (у всіх випадках Pfizer-BioNTech COVID-19 mRNA vaccine, 30-μg doses) [2, 10, 13], які відповідали наведеному вище визначенню небажаного явища. У перших двох випадках ГП розвинувся після першої інʼєкції вакцини: перші прояви зʼявилися в інтервалі від декількох хвилин до декількох днів після першої інʼєкції. У третьому випадку некротизуючий ГП розвинувся через 10 годин після другої інʼєкції вакцини. Діагноз ГП у всіх трьох випадках відповідав критеріям останнього перегляду класифікації Атланта [1].

Переходимо до опису нашого клінічного спостереження.

Пацієнт Б., 38 років, програміст, раніше вважав себе здоровим (відзначав лише рідкісні простудні захворювання). Через день після другої інʼєкції вакцини Pfizer-BioNTech COVID-19 mRNA стали турбувати ниючі болі у попереку зліва, не повʼязані з фізичним навантаженням, нахилами, з прийомом їжі. Почав відзначати зниження апетиту, загальну слабкість, нудоту, послаблення випорожнень (до 3 разів на добу, кашкоподібні, без домішок крові, слизу і неперетравленої їжі), здуття живота, підвищення температури тіла до субфебрильних цифр. Звернувся по медичну допомогу в клініку «Інто Сана» (Одеса) у середині серпня 2021 року. Стан відносно задовільний, дещо зниженого харчування (індекс маси тіла 18,2 кг/м2). При пальпації органів черевної порожнини визначалася болючість у проєкції ПЗ у зонах Шоффара і Губергріца — Скульського. У загальному аналізі сечі, в аналізі сечі за Нечипоренком змін не було. У загальному аналізі крові — еритроцити 4,8 Т/л, гемоглобін 140 г/л, лейкоцити 6,4 Г/л, ШОЕ 10 мм/год. У біохімічному аналізі крові — альфа-амілаза 1870 ОД/л (норма 24‒65 ОД/л), панкреатична ізоамілаза 162 ОД/л (норма 13‒53 ОД/л), ліпаза 745 ОД/л (норма 0‒60 ОД/л). Альфа-амілаза сечі 4300 ОД/л (норма 32‒641 ОД/л). Показники глікемії і глікозилювання гемоглобіну, активність аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази не перевищували норму. ПЛР COVID-19 негат., IgG 18,67 ОД/мл, IgM 0,23 ОД/мл, IgA негат. D-димер 117 нг/мл (норма до 443 нг/мл). С-реактивний білок 09.08.2021 — 14,6 мг/л, 23.09.2021 — 4,98 мг/л (норма до 5 мг/л). Копрограма: жирні кислоти, неперетравлені мʼязові волокна — помірна кількість; неперетравлена рослинна клітковина — значна кількість; нейтральний жир — невелика кількість; зерна крохмалю не виявлені. ЕКГ: ритм синусовий, правильний, частота серцевих скорочень 68 за хвилину. Вертикальне положення електричної осі серця. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини: ознаки набряку ПЗ, сольовий діатез.

При компʼютерній томографії виявлені ознаки ГП (рис. 1): розміри ПЗ — головка 28 мм, тіло 24 мм, хвіст 25 мм. Форма і положення ПЗ не змінені, частковість згладжена (більше в ділянці хвоста і тіла). Структура залози неоднорідна, тіло і хвіст залози менш інтенсивно накопичують контраст. Контури ПЗ нерівні, чіткі, щільність паренхіми до внутрішньовенного введення 100 мл Ultravist-370: +44…+51 HU, після контрастування головка до +119 HU, тіло і хвіст до +65…+72 HU. Панкреатична протока візуалізується в проєкції головки діаметром до 2,0 мм. Парапанкреатична клітковина не інфільтрована. Висновок: ГП, помірна гепатомегалія, помірний стеатогепатоз. Призначено спазмолітики, інгібітор протонної помпи. Біль у попереку зникла. Через 2‒3 дні пацієнт став відзначати потемніння сечі і посвітління калу, хоча показники білірубіну крові залишалися нормальними.

Рис. 1. Комп’ютерні томограми хворого Б. Пояснення у тексті.

Для виключення біліарної етіології ГП проведена ендосонографія (рис. 2): при скануванні панкреатобіліарної зони з частотою 7,5 МГц оглянуті ПЗ, ліва частка печінки, позапечінкові жовчні протоки, регіонарні лімфатичні вузли, великий дуоденальний сосок, аорта на рівні відходження черевного стовбура і верхньої брижової артерії, воротна вена, нижній полюс селезінки, лівий наднирник. ПЗ не збільшена, дифузно зниженої ехогенності, рівномірної ехоструктури. Контур чіткий, рівний; вірсунгіанова протока до 2 мм. Візуалізується фрагментарно, тільки в голівці, край гіперехогенний, уміст анехогенний, бічні протоки не візуалізуються. Холедох до 7 мм, простежується на всьому протязі, уміст анехогенний. Протоки відкриваються в дванадцятипалу кишку V-подібно на рівні великого дуоденального соска, останній візуально збільшений через набряк. Критерії Rosemont: ймовірність хронічного панкреатиту за Кембриджською класифікацією відсутня. Вогнищевих утворень немає. Жовчний міхур звичайної форми і розмірів, стінка не потовщена, уміст анехогенний. Селезінка, лівий наднирник, воротна вена без особливостей. Регіонарна лімфаденопатія не визначається. Висновок: ехоскопічні ознаки ГП.

Рис. 2. Ендосонограми хворого Б. Пояснення у тексті. Дослідження виконували лікарі-ендоскопісти Л. А. Тарасенко і канд. мед. наук Д. Т. Джанелідзе (клініка Olymed, Київ).

Езофагогастродуоденоскопія: еритематозна гастропатія, помірна рубцева деформація цибулини дванадцятипалої кишки, еритематозна дуоденопатія. Гістологічне дослідження: хронічний неатрофічний Helicobacter pylori-асоційований активний гастрит; стадія хронічного гастриту за системою OLGA — 0, за системою OLGIM — 0. При ретельному додатковому розпитуванні пацієнта і його дружини алкогольна етіологія ГП була також виключена. Хворий почав відзначати зниження маси тіла (за 2 тижні на 4 кг), виконано дослідження фекальної еластази-1 — 76,6 мкг/г. Копрограма: жирні кислоти, неперетравлені мʼязові волокна — помірна кількість; неперетравлена рослинна клітковина — значна кількість; нейтральний жир, зерна крохмалю не виявлені.

Клінічний діагноз: гострий панкреатит, легкий перебіг. Тяжка зовнішньосекреторна недостатність ПЗ (транзиторна). Хронічний неатрофічний Helicobacter pylori-асоційований активний гастрит, стадія за системою OLGA — 0.

Пацієнту призначена інфузійна терапія, інгібітори протонної помпи (Улсепан), спазмолітики. Улсепан (пантопразол) призначали по 40 мг 2 рази на добу внутрішньовенно протягом тижня з подальшим переходом на пероральне застосування. Пантопразол був обраний у звʼязку з рН-селективністю, відсутністю метаболічної взаємодії препарату з іншими лікарськими засобами, вираженістю кислотосупресивного ефекту, швидкістю його настання і тривалістю, мінімальним ризиком побічних ефектів. Після зниження показників панкреатичних ферментів крові і сечі (через 3 тижні від початку захворювання) призначений Креон 40 тис. FIP на основний прийом їжі і 25 тис. FIP на проміжний прийом їжі. Пацієнт відмітив значне поліпшення: нормалізацію випорожнень, припинення здуття живота, стабілізацію маси тіла. Нормалізувалися показники панкреатичних ферментів крові і сечі (рис. 3). У плані подальшого обстеження вирішено було виключити автоімунний панкреатит. Рівень IgG4 у крові — 32,4 мг/дл (норма до 125,0 мг/дл).

Рис. 3. Динаміка панкреатичних ферментів крові та сечі: а) альфа-амілаза крові; б) альфа-амілаза сечі; в) панкреатична ізоамілаза крові; г) ліпаза крові.

Ми продовжуємо спостереження за хворим Б.: через місяць плануємо контроль фекальної еластази-1, компʼютерної томографії, за необхідності — ендосонографії. Показники панкреатичних ферментів крові і сечі, глікемія будуть контролюватися кожні 2 тижні протягом двох місяців, потім 1 раз на місяць. Антигелікобактерна терапія відкладена до повного відновлення пацієнта після ГП (орієнтовно на 6 місяців).

Література

  1. Banks P. A., Bollen T. L., Dervenis C ., et al. Classification of acute pancreatitis — 2012: revision of Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013. Vol. 62, No 1. Р. 102–111. DOI : 10.1136/gutjnl-2012-302779.
  2. Cieślewicz A., Dudek M., Krela-Kaźmierczak I ., Jabłecka A ., Lesiak M., Korzeniowska K. Pancreatic injury after COVI D-19 vaccine — a case report. Vaccines (Basel). 2021. Vol. 9, No 6. P. 576. DOI : 10.3390/vaccines9060576.
  3. de-Madaria E., Capurso G. COVI D-19 and acute pancreatitis: examining the causality. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2021. Vol. 18, No 1. P. 3–4. DOI : 10.1038/s41575-020-00389-y.
  4. Infectious Diseases Protocol. Appendix B: Provincial case definitions for diseases of public health significance. Disease: adverse events following immunization (AEFI s). Ontario, Ministry of Health. Toronto, ON: Queen’s Printer for Ontario, 2020. URL: http://www.health.gov.on.ca/en/pro/programs/publichealth/oph_standards/docs/aefi_cd.pdf (Last accessed:23.10.2021).
  5. Lucas R. M., McMichael A . J. Association or causation: evaluating links between “environment and disease”. Bull. World Health Organ. 2005. Vol. 83. P. 792–795.
  6. Müller J. A., Groß R., Conzelmann C ., et al. SA RSCoV-2 infects and replicates in cells of the human endocrine and exocrine pancreas. Nat. Metab. 2021. Vol. 3. P. 149–165. DOI : 10.1038/s42255-021-00347-1.
  7. Ontario Agency for Health Protection and Promotion (Public Health Ontario). Adverse events of special interest (AESI s) for COVI D-19 vaccines surveillance. 2nd revision. Toronto, ON: Queen’s Printer for Ontario, 2021.
  8. Pandanaboyana S. Exploring Koch’s postulate for SA RS-CoV-2-induced acute pancreatitis: is it all about the AC E? Br. J. Surg. 2021. Vol. 108, No 8. P. 879–881. DOI : 10.1093/bjs/znab178.
  9. Pandanaboyana S., Moir J., Leeds J. S ., et al. SA RSCoV-2 infection in acute pancreatitis increases disease severity and 30-day mortality: COVI D PAN collaborative study. Gut. 2021. Vol. 70, No 6. P. 1061–1069. DOI : 10.1136/gutjnl-2020-323364.
  10. Parkash O., Sharko A., Farooqi A ., Ying G. W ., Sura P. Acute pancreatitis: a possible side effect of COVI D-19 vaccine. Cureus. 2021. Vol. 13, No 4. Р. e14741. DOI : 10.7759/cureus.14741.
  11. Polack F. P., et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. N. Engl. J. Med. 2020. Vol. 383, No 27. P. 2603–2615. DOI : 10.1056/NEJMoa2034577.
  12. US Food and Drug Administration. VRBPAC Briefing Document. Pfizer-BioNTech COVI D-19 Vaccine (BNT162, PF-07302048) Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee. Briefing Document. Meeting Date: 10 December 2020. P. 88 [Ref. I D 103835]. URL: https://www.fda.gov/media/144246/download (Last accessed: 26.10.2021).
  13. Walter T., Connor S., Stedman C ., Doogue M. A case of acute necrotising pancreatitis following the second dose of Pfizer-BioNTech COVI D-19 mRNA vaccine. Br. J. Clin. Pharmacol. 2021. Online ahead of print. DOI : 10.1111/bcp.15039.
  14. Wang F., Wang H., Fan J., Zhang Y ., Wang H ., Zhao Q. Pancreatic injury patterns in patients with COVI D-19 pneumonia. Gastroenterology. 2020. Vol. 159, No 1. P. 367–370. DOI : 10.1053/j.gastro. 2020.03.055.

Завантажити статтю в форматі PDF

Аренда яхты
Увага

Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб, які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я


Ні