Астенічний синдром і психосоматична патологія: від патофізіології – до фармакотерапії

Автор: С.Г. Бурчинский, ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф.Чеботарева НАМН Украины», Киев

Одной из ведущих проблем современной медицинской практики является психосоматическая  патология. Чрезвычайно широкое распространение нозологических форм, относящихся к данной группе заболеваний (по различным данным, от 15 % до 50 %, а среди пациентов первичной медицинской помощи – от 30 % до 57 % [ 10 ]), их значительный вклад в инвалидизацию населения развитых стран обуславливает несомненную актуальность проблемы психосоматики в сегодняшней медицине.

Учитывая то обстоятельство, что психосоматические заболевания составляют основу повседневной практики каждого врача-терапевта и узких специалистов терапевтического профиля (кардиологов, гастроэнтерологов и др.), а также семейных врачей, знание основных механизмов их развития и особенностей фармакотерапии ведущих клинических синдромов в рамках упомянутых форм патологии является неотъемлемым компонентом общемедицинского кругозора каждого клинициста, независимо от его специализации.

Понятие «психосоматическая патология» до настоящего времени еще не получило четкой и общепринятой классификации.  Наиболее приемлемой является классификация А.Б.Смулевича  [ 9 ], согласно которой  выделяются: 1)  собственно психосоматические расстройства; и 2) психореактивные  состояния.

В первую группу, в свою очередь, включаются: 1) соматическая патология, усиленная тревожными, тревожно-фобическими, депрессивными и др. психическими расстройствами; либо дублированная аттрибутивными соматоформными расстройствами. К этой подгруппе относятся традиционные для терапевтической практики психосоматические заболевания, т.е. те формы патологии, где важнейшую патогенетическую роль играют такие факторы как психологический профиль личности, психотравмирующие  события и т.д. (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, эссенциальная  гипертония, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, гипертиреоз, диабет, нейродермит и др). 2)  так называемые «органные неврозы». При этой форме на первое место выдвигается психическая патология, редуцированная до уровня соматоформных расстройств. Ранее все многообразие патологических  проявлений, формирующих данную подгруппу, объединялось терминами «вегетоневроз», «вегетососудистая» или «нейроциркуляторная  дистония». В эту подгруппу включаются также и сенестопатии и хронические болевые синдромы психогенного характера.

Во вторую группу («психореактивные состояния») включаются: 1) психогенные реакции или нозогении; и 2) экзогенные реакции или соматогении, где психические факторы уже играют не просто  существенную, а определяющую роль в формировании психопатологического восприятия имеющейся у больного соматической патологии вплоть до развития клинической картины симптоматических психозов.

Следует подчеркнуть исключительно важную роль хронического стресса в развитии психосоматической патологии. Именно пролонгированные ситуации стойкого нервно-психического перенапряжения запускают «порочный круг» нарушений когнитивной и психоэмоциональной сферы, нейроэндокринных и висцеральных механизмов, формирующих, в зависимости от генетических, личностных, конституциональных, экологических и других факторов, ту или иную патологию у конкретного больного. На доклинической стадии подобные сдвиги могут проявляться в виде жалоб на ухудшение памяти, концентрации, сосредоточенности, ослабление физической и психической работоспособности, преходящие головные боли и головокружения, эмоциональную подавленность, неустойчивость настроения и  т.д. При игнорировании упомянутых жалоб и дальнейшем развитии процессов дизрегуляции и дезадаптации они могут манифестировать уже в виде конкретной нозологической формы психосоматики – ИБС, АГ, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, НЦД и др.     [ 7 ].

Из всего вышесказанного вытекает очень важный вывод: первичные механизмы развития психосоматики связаны с дисфункцией деятельности ЦНС – нейрометаболическими и  сосудистыми нарушениями, приводящими к ишемии и гипоксии мозга, энергодефициту нейронов, нейромедиаторным изменениям и т.д., определяющими в свою очередь  формирование уже соматической симптоматики.

Поэтому одной из основных аксиом для практического врача любой специальности должно стать понимание того обстоятельства, что адекватное лечение всех форм психосоматики возможно только при применении наряду с традиционной соматической терапией (антигипертензивные средства, коронаролитики, бета-блокаторы, ингибиторы протонной помпы и др.) соответствующих нейрофармакологических средств, влияющих не только на фундаментальные механизмы развития данной группы патологии, но и на динамику ведущих в клиническом плане синдромов, непосредственно связанных с центральными механизмами дизрегуляции. Одним из таких синдромов, наиболее часто встречающимся в общемедицинской практике, является астенический синдром.

Распространенность астенического синдрома в популяции чрезвычайно высока. До 60 % всех жалоб больных, предъявляемых при первичном обращении, связаны с теми или иными проявлениями астении [ 17 ], что подтверждает универсальный характер данного синдрома как проявления механизмов дизрегуляции и «срыва» адаптационно-компенсаторных реакций в ЦНС [ 7 ]. Критериями диагностики астении служат постоянные (на протяжении не менее 2 месяцев) жалобы на повышенную утомляемость, слабость, истощение после минимальных усилий в сочетании как минимум с двумя из следующих симптомов: мышечные боли, головокружение, головная боль напряжения, нарушения сна, неспособность расслабиться, раздражительность, диспепсия. В рамках психосоматической патологии упомянутые нарушения нередко сочетаются с когнитивной дисфункцией (жалобы на ухудшение памяти, внимания, концентрации и т.д.) [ 1 ].

Таким образом, астенический синдром можно рассматривать как патологически измененную реакцию адаптации нервной системы в ответ на физические и психические перегрузки, интоксикации, травмы и т.д. [ 3 ]. В связи с последним особую роль приобретает выяснение механизмов нарушений функций ЦНС при астеническом синдроме как объекта направленного фармакотерапевтического воздействия.

В целом, основными компонентами патогенеза астении являются:

1. нейрометаболические нарушения;
2. нейромедиаторные нарушения;
3. сосудистые нарушения.

Ведущим нейрометаболическим механизмом развития астении является гипоксия, приводящая к энергодефициту нейрональных структур, ослаблению биосинтеза макроэргических соединений, нарушениям тканевого дыхания и, наконец, к активации процессов свободнорадикального окисления с последующим повреждением нейрональных и митохондриальных мембран. Важно отметить, что в данном случае гипоксия является следствием как нарушения регуляции процессов окислительного фосфорилирования и аэробного гликолиза в результате воздействия хронического стресса [ 1, 18 ], так и результатом сосудистых нарушений – уменьшения притока крови к мозгу в результате спастических реакций церебральных сосудов либо вследствие церебрального атеросклероза, что имеет место при формировании астенического синдрома у лиц старших возрастных групп [ 12 ].

Основную роль в патогенезе астенического синдрома играют нейромедиаторные  нарушения, в первую очередь на уровне ретикулярной активирующей системы (РАС) и тесно с ней связанных структур лимбической системы мозга. В состав РАС входят различные звенья центральной регуляции функций организма –   от нейронов спинного мозга и ствола до подкорковых ядер и коры больших полушарий.

По современным представлениям, РАС является ведущим компонентом, своеобразным «дирижером» регуляции энергетического потенциала организма [ 13 ]. При этом важную функциональную роль играют и взаимосвязи ретикулярной и лимбической систем, прежде всего с гиппокампом – ключевым центром регуляции когнитивных процессов  и эмоциональных реакций, что может объяснять тесную взаимосвязь астенического синдрома с когнитивными и психоэмоциональными расстройствами. Таким образом, РАС в самом широком смысле этого понятия координирует процессы нейро-гуморальной и психической регуляции. Ведущим нейромедиаторным  механизмом  деятельности РАС служит баланс катехоламин -, серотонин – и холинергических процессов. Нарушение баланса нейромедиаторных систем в пределах РАС и, в первую очередь, ослабление активирующего влияния на высшие корковые центры приводит к развитию соответствующего симптомокомплекса, связанного с нарушением центральной регуляции энергообеспечения нейронов различных структур мозга, в том числе и формирующих РАС. Особую роль в патогенезе астении в последнее время придается ослаблению процессов адренергической нейромедиации в рамках РАС как ведущего звена нейромедиаторного дисбаланса при астеническом синдроме [ 12 ].

Таким образом, фармакотерапия астенического синдрома должна строиться прежде всего с учетом влияния на центральные механизмы его патогенеза и обеспечивать:

1. специфическое антигипоксическое  действие;
2. коррекцию нейромедиаторного дисбаланса;
3. специфическое антиастеническое действие;
4. коррекцию когнитивной и психоэмоциональной сфер;
5. высокую степень безопасности;
6. минимальный потенциал межлекарственного взаимодействия.

Совершенно очевидно, что ни одно монокомпонентное лекарственное средство не способно в полной мере соответствовать всем вышеупомянутым критериям и, соответственно, оказывать клинически значимое действие на все звенья патогенеза астенического синдрома. Поэтому особое внимание в качестве инструмента терапии астении привлекают комбинированные средства, среди которых заметное место занимают фитопрепараты.

Сегодня растительные лекарственные средства широко используются в клинической практике, учитывая их максимальную физиологичность действия на организм и высокую в целом степень безопасности. Многие из них обладают ценными в клиническом плане разнонаправленными эффектами в отношении ЦНС. Однако подавляющее большинство из них представляют различные седативные средства. Поэтому перспективы применения в терапии и профилактике астенического синдрома средств с принципиальными иными фармакологическими свойствами и клиническими возможностями представляют значительный интерес.

Одним из наиболее популярных и широко известных антиастенических средств является женьшень. Это растение на протяжении веков применяется в восточной медицине, однако научные исследования химического состава и фармакологических свойств корня женьшеня начались лишь во второй половине XX в. и ознаменовались раскрытием обширного спектра разнообразных биологически активных веществ, каждое из которых обладает специфическими механизмами действия и, в том числе, многие из них – направленными антиастеническими эффектами и, более того, непосредственно влияют на ведущие звенья патогенеза астенического синдрома – нейромедиаторные и нейрометаболические. Важнейшие биологически активные компоненты женьшеня – тритерпеновые гликозиды (гинсенозиды) – обладают способностью стимулировать основные активирующие нейромедиаторные системы мозга – адрено-, дофамино- и глутаматергические путем модулирующего воздействия на биосинтез и рецепторное связывание данных нейромедиаторов [ 6, 11 ]. Так, различные гинсенозиды активируют основные ферменты биосинтеза катехоламинов –  тирозингидроксилазу и дофамин-бета-гидроксилазу стимулируют биосинтез глицин-зависимых NMDA-рецепторов и т.д. Также весьма важной представляется способность гинсенозидов повышать рецепторное связывание ацетилхолина – основного нейромедиатора когнитивной сферы – в различных регионах ЦНС [ 11 ], с чем может быть связано улучшение когнитивных функций – памяти, внимания, способности к обучению при приеме препаратов женьшеня. Алкалоиды и флавоноиды, входящие в состав женьшеня, также обладают антигипоксическими эффектами, способностью повышать биосинтез АТФ и тормозить развитие свободнорадикальных реакций, ведущих к повреждению нейронов [ 16 ].

В итоге, женьшень является не только мощным стимулятором физической и умственной работоспособности, скорости реакций, концентрации внимания и т.д., но и может рассматриваться как уникальный природный адаптоген, поскольку его действие на ЦНС проявляется наиболее выражено именно при ослаблении упомянутых реакций, т.е. при развитии астенического синдрома. И сегодня ни одно из синтетических антиастенических средств не может быть сопоставлено с женьшенем по широте и мощности антиастенического действия, что делает его незаменимым компонентом терапии данного синдрома.

Как уже упоминалось, почти постоянным спутником астении являются различной степени выраженности нарушения когнитивной сферы – от жалоб на ухудшение памяти до клинически значимого синдрома умеренных когнитивных расстройств, – нередко психологически тяжело переносящиеся больными и существенно ухудшающие их качество жизни. Одним из наиболее известных природных активаторов когнитивных функций следует назвать экстракт листьев гинкго билоба.

Препараты гинкго известны в народной восточной медицине с древнейших времен, но в качестве официально утвержденных лекарственных средств стали применяться только с 1960-х гг. За это время в результате значительного количества исследований было выявлено разностороннее влияние экстракта гинкго на процессы памяти, ориентации, способности к обучению, мозговую микроциркуляцию [ 1, 2, 4, 11 ]. Особо ценными свойствами данного экстракта с точки зрения фармакотерапии астенического синдрома является влияние его биологически активных компонентов на фундаментальные механизмы развития последнего – нейрометаболические (блокада образования свободных радикалов – антиоксидантные эффекты) и нейромедиаторные (активация процессов холинергической передачи на пре- и постсинаптическом уровнях) [ 2, 11 ]. В итоге, ценность экстракта гинкго заключается именно в его направленном воздействии на когнитивные нарушения в рамках астенического синдрома, что в сочетании с высокой степенью безопасности данного экстракта (в отличие от многих ноотропных средств химической природы) позволяет говорить о нем как об инструменте выбора в комплексной фармакотерапии астенического синдрома. Наличие у экстракта гинкго мягкого гипотензивного, венотонического и антиагрегантного действия еще более повышает его ценность при психосоматической патологии кардиологического профиля (АГ, ИБС, НЦД).

Сравнительно малоизвестным с точки зрения фармакотерапии астении, но весьма перспективным фитосредством является экстракт плодов черной смородины. Ценность данного средства в разрезе астении заключается в наличии у черной смородины мощного антиоксидантного и адаптогенного потенциала, способности к активации тканевого дыхания и проведения нервного импульса за счет высокой концентрации таких биологически активных веществ как витамин С, антоцианиды, флавоноиды, эфирные масла, органические кислоты и др., оказывающие мембраностабилизирующее и нейрометаболическое действие [ 8 ].  Важно подчеркнуть, что механизмы действия экстракта черной смородины существенно дополняют и усиливают эффекты препаратов женьшеня и гинкго, обеспечивая выраженное синергическое действие на базовые патофизиологические пути развития астенического синдрома.

Следует также упомянуть о набирающем популярность в последнее время направлении в фармакологии и фармакотерапии – включении в состав комбинированных лекарственных средств и, в частности, фитопрепаратов различных коферментов, нормализующих природные биохимические процессы в организме, ослабленные в результате действия хронического стресса и/или различных форм психосоматической патологии. Одним из таких коферментов является коэнзим Q10 (убихинон), обладающий заметным активирующим действием в отношении процессов энергообеспечения нейронов, а также способностью к защите митохондрий от повреждающего действия свободных радикалов [ 5, 14 ].

В итоге, следует отметить, что вышеперечисленные природные средства с успехом используются в различных областях медицины, однако возможности их комплексного, сочетанного применения в рамках фармакотерапии и фармакопрофилактики астенического синдрома до последнего времени оставались нереализованными. И в этом плане особого внимания заслуживает новое комбинированное фитотерапевтическое средство – Лангена.

В состав Лангены входят: экстракт корня женьшеня – 40 мг; экстракт листьев гинкго билоба – 40 мг; экстракт плодов черной смородины – 30 мг; коэнзим Q10 – 50 мг. Все отмеченные компоненты впервые сведены воедино в рамках одного комбинированного средства. Оптимально дополняя друг друга, перечисленные компоненты позволяют обеспечить реализацию исключительно многообразных и разносторонних клинико-фармакологических эффектов, необходимых при лечении и профилактике астенических состояний в рамках психосоматики. При этом все компоненты в составе Лангены жестко стандартизованы – содержание гинсенозидов женьшеня (не менее 4,5 мг в 1 капсуле), флавоноидов гинкго (не менее 9,6 мг в 1 капсуле) и антоцианидов черной смородины (не менее 1,5 мг в 1 капсуле) позволяет гарантировать необходимую дозовую нагрузку и поддержание ее стабильности в процессе лечения. При этом, в отличие от антиастенических средств химической природы (психостимуляторы, ноотропы, различные нейропротекторы), применение Лангены позволяет обеспечить высокую степень безопасности фармакотерапии. Противопоказания к приему Лангены минимальны и касаются только индивидуальной непереносимости ее компонентов, периодов беременности и лактации. Следует добавить, что Лангена производится в Болгарии и потому полностью отвечает всем стандартам качества ЕС для растительных средств, сочетающими максимальную степень очистки растительного сырья и современные технологии производства. Дозовый режим при применении Лангены является максимально простым и удобным (1 капсула в день курсом от 2 недель до 2 месяцев), что обеспечивает достижение оптимального комплайенса в процессе лечения.       

В целом, важно подчеркнуть, что сегодня клинические возможности растительных лекарственных средств неуклонно расширяются. Сочетание высокой безопасности и эффективности позволяет применять упомянутые средства в лечении серьезных и социально значимых форм патологии, к которым относятся психосоматические заболевания. При этом особо перспективными следует признать комбинированные фитосредства, позволяющие решить важнейшую клиническую задачу сокращения полипрагмазии и повышения безопасности лечения при сохранении высоких стандартов эффективности. Именно в этом сегодня видятся новые возможности фитофармакологии и фитофармакотерапии в клинической практике.

Литература

1. Аведисова А.С. Антиастенические препараты как средства первого выбора при астенических расстройствах // Міжнар. Неврол. Журн. – 2007. – № 1. – С. 101-104.
2. Арушанян Э.Б., Бейер Э.В. Ноотропные свойства препаратов гинкго билоба // Эксп. Клин. Фармакол. – 2008. – т.71, № 4. – С. 57-63.
3. Бурчинский С.Г. Астенический синдром в ангионеврологии: возможности направленной фармакотерапии // Рац. Фармакотер. – 2009. – № 2. – С. 33-36.
4. Бурчинский С.Г. Препараты гинкго в современной стратегии нейропротекции: возможности и перспективы // Нов. Мед. Фарм. – 2011. – № 360. – С. 5-10.
5. Гринио Л.Н. Коэнзим Q10 (убихинон) в клинической практике. – М.: Медицина, 2006. – 186 с.
6. Журавлев Ю.Н., Коляда А.С. Araliaceae: женьшень и другие. – Владивосток : Дальнаука, 1996. – 280 с.
7. Крыжановский Г.Н. Дизрегуляционная патология // Дизрегуляционная патология. – М. : Медицина, 2002. – С. 18-78.
8. Лікарські Рослини. Енциклопед. Довідник. – К. : УРЕ, 1989. – 543 с.
9. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи) \\ Психиат. Психофармакотер. – 2000. – т.2, № 2. – С. 35-51.
10. Смулевич А.Б., Иванов С.В. Терапия психосоматических расстройств // Психиат. и Психофармакотер. – 2000. – т.2, № 3, Прилож. – С. 6-8.
11. Bridi R., Crossetti F.P., Steffen V.M. et al. The antioxidant activity of standartized extract of Ginkgo biloba (Egb 761) in rats // Phytother. – 2001. – v.15. – P. 449-451.
12. Chambers F.J. Pathophysiology of brain: neurotransmitter – vascular interactions // Brain: from pathophysiology  –  to pathology. – Washington : Univ. Press, 2006. – P. 263-283.
13. Feuerstein C. Donnees neurophysiologiques de la fatigue. Role du systeme reticulaire activateur // Entr. Ther. – 1992. – v.1. –  11-19.
14. Gold D.R., Cohen B.H. Treatment of mitochondrial cytopathies // Sem. – 2001. – v.21. – P. 309-325.
15. Lee E., Kim S., Chung K., Choo M. et al.20 S -ginsenoside Rh2 a newly identified active ingredient of ginseng inhibits NMDA receptors in cultured rat hippocampal neurons //   Pharmacol. –  2006. –  v. 536. – P. 69–77 
16. Lin W.M., Zhang Y.M., Moldzio R. et Ginsenoside Rd attenuates neuroinflammation of dopaminergic cells in culture //  J Neural Transm. – 2007. – v. 72, s – P. 105-112 
17. Marks I.E. Cure and care of neurosis. – N.Y.: J. V. Scott Med. , 2001. – 429 p.
18. Wurtman N.J. Brain biochemical markers of neurotic disorders // Appl. Chem. & Cytochem. – 2000. – v.4. – P. 198-204.

Завантажити статтю в форматі PDF