Авторы: Пастух И.В.1, Гончарова Н.А.1, Недзвецкая О.В.1, Чубенко И.О.2
1 Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, Украина
2 Медицинский центр «Офтальмика», Харьков, Украина
Резюме
Целью исследования явилось повышение эффективности лечения глаукомной оптической нейропатии (ГОН) путем применения метаболического препарата Кокарнит (фармацевтическая компания «World Medicine») в комплексном лечении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). В исследование были включены 30 пациентов (41 глаз) с ПОУГ II–III (a) стадии, при компенсации внутриглазного давления (ВГД) инстилляциями капель бримонидина. Всем пациентам проводились стандартные офтальмологические, клинические и дополнительные инструментальные методы исследования. Для стимуляции зрительных функций пациентам назначались курсы поддерживающей терапии, включающие разные группы препаратов. В качестве метаболической терапии нами использовался препарат Кокарнит, который применялся внутримышечно по 3,0 мл ежедневно, на курс 9 инъекций.
После проведенных курсов лечения у пациентов повышалась острота зрения, расширялись периферические границы поля зрения, уменьшались размеры центральных и парацентральных скотом, повышалась светочувствительность сетчатки. Наблюдаемый эффект сохранялся от 3 до 4 месяцев.
Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), ганглиозные клетки сетчатки, внутриглазное давление (ВГД), периметрия, оптическая когерентная томография, Кокарнит.
Введение
Согласно исследованиям, проведенным в больнице Дж. Хопкинса (США), количество пациентов, страдающих глаукомой, с 2010 по 2020 г. возрастет до 79,6 млн жителей [1]. В связи с ростом данной патологии возникает необходимость в поиске новых, более эффективных методов диагностики и лечения этого тяжелого заболевания.
ПОУГ – это хроническая прогрессирующая глаукомная нейропатия, которая характеризуется типичными изменениями диска зрительного нерва (ДЗН), ганглиозных клеток сетчатки (ГКС), их аксонов и соответствующими изменениями в поле зрения [2]. ГКС имеют крупные ядра, богатые протоплазмой, а также ветвящиеся дендриты и аксоны, и ретинографическими исследованиями подтверждается, что именно они первично поражаются при ПОУГ. Атрофия их тел впоследствии и формирует атрофию волокон зрительного нерва (ЗН), приводящую к глаукоматозной экскавации. В основе жизнедеятельности, функционирования, адаптации и роста ГКС лежит аксональный транспорт, который обеспечивает перемещение цельных аминокислот, а также белковых молекул. В основе апоптоза ГКС при ПОУГ также лежит нарушение аксонального тока, вызываемого повышением внутриглазного давления (ВГД), это дает основание считать основой патогенеза глаукомы совокупность механических и сосудистых факторов [3, 4]. При поражении слоя нервных волокон сетчатки вследствие сосудистых проблем развивается ишемия и последующая за ней реперфузия, которая участвует в восстановлении кровообращения после хронической ишемии, связанной с повышением ВГД [3]. Экспериментальные и популяционные исследования доказывают, что при ПОУГ воздействие на кровоснабжение и перфузионное давление в сосудах глазного яблока, а также проведение корректной нейропротекции играют важную роль в поддержании жизнедеятельности нервных клеток [5, 6]. Коррекция ВГД, нейропротекторная и сосудистая терапия в определенной степени предотвращают прогрессирование поражений ГКС и развитие глаукоматозной атрофии ДЗН.
Нейропротекторная терапия направлена на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в сетчатке и ДЗН, улучшение местной микроциркуляции и трофики тканей, нормализацию реологических свойств крови.
Выделяют нейропротекторные средства прямого и непрямого действия. В основе фармакодинамики нейропротекторов прямого действия лежит блокировка факторов, приводящих к повреждению нервных клеток, защиту от продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и разрушения свободными радикалами, смещения pH (ацидоза), предотвращение повреждения ионами Са2+. В основе же действия нейропротекторов непрямого действия, лежит снижение перфузионного давления, изменение и коррекция реологических свойств крови, предотвращение ангиоспазма. Тем самым оказывается защитное действие на ткани и клетки поврежденных структур [7]. Нейропротекторная терапия всегда проводится при активном гипотензивном лечении (медикаментозном, лазерном или хирургическом), позволяющем достичь целевого внутриглазного давления, в связи с чем применяются различные группы антиглаукоматозных препаратов. Для достижения максимального системного воздействия и уменьшения количества лечебных процедур применяются сочетанные лекарственные препараты в качестве поддерживающей терапии и стабилизации патологического процесса.
В состав препарата Кокарнит входят вещества, обладающие нейропротекторным действием: кокарбоксилаза, никотинамид, цианокобаламин, динатрия аденозинтрифосфата тригидрат. Вышеперечисленные компоненты направлены практически на все патологические звенья, приводящие к поражению сетчатки и ЗН при ПОУГ.
Кокарбоксилаза относится к нейропротекторам прямого действия. Являясь тиаминосодержащим коферментом, принимает участие в обмене α-кетасахаров и их декарбоксилировании с ионами магния, катализирует реакции декарбоксилирования пировиноградной кислоты, накопление которой в процессе углеводного обмена нарушает нормальную функцию нервной системы [9].
Цианокобаламин (витамин В12) принимает участие в углеводном, аминокислотном обмене нервной ткани, препятствует высвобождению глутамата. Участвуя в синтезе ацетилхолина, который снижает секрецию и отток внутриглазной жидкости, проявляет антиглаукоматозные свойства. Являясь одним из компонентов для синтезирования миелиновой оболочки, витамин В12 улучшает проводимость нервных волокон [10]. В организме цианокобаламин трансформируется в кофактор кобамид, в дальнейшем который является компонентом дезоксирибозы, креатинина и метионина. Под действием витамина В12 происходит регуляция образования карнитина, который в свою очередь участвует в передаче жирных кислот из цитоплазмы через мембрану митохондрий, регулируя накопление недоокисленных жирных кислот в митохондриях. Цианокобаламин повышает способность тканей к регенерации, синтезу и накоплению белка в организме, снижает уровень атерогенного холестерина [9].
Никотинамид (водорастворимый витамин В3) оказывает непосредственное влияние на уровень липопротеидов (ЛП), снижая количество ЛП низкой плотности и холестерина. Положительно влияет на уровень ЛП высокой плотности, корригируя их количество в организме человека до нужного уровня. Работая в содружестве с витамином В12, участвует в окислении глюкозы, жирных кислот, аминокислот. Принимает активное участие в переносе протонов в дыхательной цепи митохондрий [10]. Витамин В3 не оказывает выраженного сосудорасширяющего эффекта, в связи с чем не возникают покраснения кожных покровов, отсутствует чувство прилива к голове, которое часто присутствует при применении никотиновой кислоты [8]. Витамин В3 улучшает микроциркуляцию и оказывает антикоагулянтное действие.
Динатрий аденозинтрифосфата тригидрат работает по принципу обратной связи, чем обеспечивает стабильность лекарственного вещества, и направлен на слаженную работу и усвоение всех составляющих препарата [8].
Все вышеперечисленные компоненты Кокарнита способствуют нормализации метаболических и энергетических процессов в тканях организма. Свойства влиять на процессы аэробного окисления, усвоения глюкозы, нормализацию уровня ЛП и холестерина позволяют сделать вывод о патогенетически обоснованном применении данного препарата как при ГОН, так и при общих дисметаболических состояниях.
Таким образом, для повышения эффективности лечения пациентов с ПОУГ нами был выбран препарат Кокарнит, способный влиять на метаболизм ганглиозных клеток сетчатки, активизировать процессы окисления глюкозы, регулировать процессы окисления жирных кислот и обладающий прямым нейропротекторным свойством.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения глаукомной оптической нейропатии путем применения препарата Кокарнит в комплексной терапии пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.
Материалы и методы
Исследование было проведено на базе кафедры офтальмологии ХМАПО КНП «Городская клиническая больница № 14 имени профессора Л.Л. Гиршмана» ХГС. Под клиническим наблюдением находились 30 пациентов (41 глаз) с диагнозом: ПОУГ II–III(а) стадии, при компенсации ВГД каплями из группы α-адреномиметиков (бримонидином). Бримонидин инстиллировался пациентам по 1 капле 2 раза в день с интервалом в 12 часов. Выбор данного препарата объясняется тройным механизмом его действия: уменьшение выработки камерной влаги, улучшение увеосклерального оттока и нейропротекторным действием. Возраст пациентов был от 53 до 77 лет (средний возраст 63,21±0,95 года). Обследование проводилось у 19 женщин и 11 мужчин. Длительность заболевания на момент начала исследования – от 2 до 10 лет, в среднем 4,6±0,8 года.
Из сопутствующих заболеваний чаще всего встречались: артериальная гипертензия – у 24 (80%) пациентов, ишемическая болезнь сердца – у 28 (93%), дисциркуляторная энцефалопатия – у 3 (10%), сахарный диабет I типа в стадии компенсации – у 1 (3,33%).
Среди рефракций преобладала эмметропия – 21 (51,2%) глаз, миопия имела место на 6 (14,6 %) глазах, гиперметропия – на 14 (34,2%). Начальная катаракта была выявлена в 78% случаев (32 глаза), отсутствие помутнений в хрусталике – в 4,8% случаев (2 глаза), артифакия – в 17% случаев (7 глаз).
Офтальмологическое обследование включало: сбор анамнеза, визометрию, биомикроскопию, кинетическую периметрию и статистическую периметрию (Octopus 900), офтальмоскопию в прямом и обратном виде, гониоскопию, пахиметрию, пневмотонометрию (Topcon, Japan), тонометрию по Маклакову. Кроме того, проводилась ОКТ диска зрительного нерва, слоя ганглионарных клеток на приборе OCT RTVue Optovue. Оценивались следующие показатели: Avg. RNFL, Optic Disk Area (mm2), Cup/Disk Area Ratio, Horizontal C/D Ratio, Vertical C/D Ratio, Avg.GCC. Проводились лабораторные методы исследования: клинический анализ крови, мочи, коагулограмма, изучение липидного обмена.
Из наблюдения были исключены пациенты, которым проводились антиглаукоматозные вмешательства (хирургические и лазерные).
Все пациенты в зависимости от проводимого курса лечения были разделены на две клинические группы (КГ). В I КГ были включены пациенты (16 человек, 21 глаз), которым в схему, кроме стандартного курса поддерживающей терапии, был добавлен метаболический препарат Кокарнит. Данный препарат вводился внутримышечно по 3,0 мл ежедневно, на курс 9 инъекций. Перед введением сухое вещество разводилось в 3,0 мл 0,5%-го раствора лидокаина.
Во II КГ (14 человек, 20 глаз) были включены пациенты, которым проводился стандартный курс поддерживающей терапии, включающий в себя перорально, парентерально, парабульбарно сосудорасширяющие препараты, антиоксиданты, ангио- и ретинопротекторы (цитиколин, глиатилин, эмоксипин, трентал).
Пациенты были осведомлены о характере исследования. Срок наблюдения за пациентами составлял 3–4 месяца, в течение которых оценку офтальмологического статуса проводили через 15 дней, 1 месяц, 3–4 месяца после курса поддерживающего лечения. Полученные результаты обрабатывались статистически с помощью программы Microsoft Office Excel 2010.
Результаты и обсуждение
Проведенный курс поддерживающей терапии пациенты обеих клинических групп переносили хорошо. Побочных эффектов и аллергических реакций отмечено не было. Однако следует отметить, что субъективно у пациентов I КГ отмечалось повышение работоспособности и физической активности, снижение утомляемости, что приводило к улучшению качества жизни.
Полученные результаты динамики остроты зрения (ОЗ) в процессе лечения представлены на рис. 1. Исходная ОЗ с максимальной коррекцией была от 0,15 до 0,7 (0,25±0,07) в обеих группах. В I КГ максимальное повышение ОЗ наблюдалось к 10-му дню от начала курса лечения (в среднем на 0,2±0,3) и составила 0,45±0,05 (Р=0,085), сохранялась на протяжении последующих 3 месяцев. После отмечалось некоторое снижение ОЗ (на 0,11–0,15) до 0,41±0,05 (Р=0,025) в течение последующего месяца. У пациентов II КГ отмечалось максимальное повышение ОЗ на 15-й день курса лечения (на 0,12–0,15) и составило 0,35±0,05 (Р=0,038), и сохранялось на протяжении последующих трех месяцев. В дальнейшем ОЗ у пациентов снижалась на протяжении последующего месяца до 0,34±0,05 (Р=0,015).
Пациентам обеих КГ была проведена пневмотонометрия и пахиметрия. При включении в исследование среднее значение ВГД в обеих группах составляло 18,8±2,5 мм рт. ст. В конце исследования оно составило 18,3±2,5 мм рт. ст. (Р=0,02).
Периметрические параметры значительно варьировали в обеих группах. Анализировались показатели кинетических и статических методик периметрии. Данные кинетической периметрии учитывались в суммарных градусах по 8 меридианам для каждого глаза.
Количественная оценка суммарного поля зрения (ПЗ) и максимальное сужение ПЗ представлены в таблице.
Таблица 1. Динамика показателей периферического зрения
|
Показатель |
Стадия ПОУГ | До начала лечения | 15-й день курса лечения |
3-й месяц курса лечения |
| Суммарные ПЗ в I КГ |
II |
582,4±12,3 | 600,5±15,7 | 590,0±13,0 |
| III | 273,7±36,7 | 287,3±35,1 |
280,1±34,2 |
|
| Суммарные ПЗ в II КГ |
II |
584,8±7,5 | 595,1±9,3 | 583,1±8,0 |
| III | 268,3±35,2 | 271,2±34,7 |
270,1±32,1 |
|
| Максимальное сужение ПЗ в I КГ |
II |
27,9±1,8 | 22,1±1,5 | 2,5±1,6 |
| III | 48,4±1,6 | 42,8±1,3 |
45,3±1,4 |
|
| Максимальное сужение ПЗ в II КГ |
II |
26,8±1,6 | 24,3±1,5 | 25,3±1,5 |
| III | 44,3±1,7 | 40,3±1,2 |
44,0±1,4 |
У пациентов I КГ со II стадией ПОУГ расширение ПЗ после лечения составило 18,1±1,6 (Р<0,05), в III стадии ПОУГ ПЗ расширилось на 13,6±1,1 (Р<0,05). Максимальное сужение ПЗ при этом со II стадией ПОУГ уменьшилось на 5,8±1,8 (Р<0,05), в III стадии ПОУГ – на 5,6±1,3 (Р<0,05). У пациентов II КГ во II стадии ПОУГ ПЗ после лечения расширилось на 10,3±1,2 (Р<0,05), в III стадии ПОУГ ПЗ расширилось на 2,9±1,5 (Р<0,05). Максимальное сужение ПЗ уменьшилось после курса лечения во II стадии ПОУГ на 2,5±1,4 (Р<0,05), в III стадии ПОУГ – на 40,0±1,2 (Р<0,05).
Клинические примеры динамики показателей кинетической периметрии представлены на рис. 2 и 3.
Рис. 2. Кинетическая периметрия пациента В. из I КГ до и после курса лечения
Рис. 3. Кинетическая периметрия пациента К. из I КГ до и после курса лечения
Таким образом, после проведенного курса лечения в I КГ отмечалось значительное расширение периферических границ ПЗ (в среднем на 20,2±3,5 (Р=0,015) в носовых меридианах) и на 10,4±2,1 (Р=0,013) в остальных меридианах и сохранялось на протяжении последующих 3 месяцев.
Клинические примеры статической периметрии у пациентов I КГ до и после курса лечения представлены на рис. 4 и 5.
Рис. 4. Статическая периметрия пациента Р. из I КГ до и после курса лечения
Рис. 5. Статическая периметрия пациента С. из I КГ до и после курса лечения
У пациентов I КГ отмечалось повышение светочувствительности сетчатки на 15-й день после проведенного курса лечения в среднем на 3,2±0,3 dB (Р=0,15), уменьшение размеров центральных и парацентральных скотом на 0,7±0,2 dB (Р=0,08). Данный результат сохранялся и при повторной периметрии через месяц. Через три месяца данные светочувствительности сетчатки в среднем были выше от первичного обследования на 2,7±0,1 dB (Р=0,125), а уменьшение центральных и парацентральных скотом на 0,51±0,04 dB (Р=0,08).
У пациентов II КГ отмечалось повышение светочувствительности сетчатки на 15-й день проведенного курса лечения в среднем на 1,2±0,6 dB (Р=0,14). Однако уменьшение размеров центральных и парацентральных скотом оказалось статистически недостоверно. Через месяц после повторного проведения статической периметрии светочувствительность была выше на 0,42±0,02 dB (Р=0,12), а через 3 месяца при повторном проведении исследования уже не отмечалось положительной динамики.
У всех пациентов по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) определялось уменьшение ширины перипапиллярного пояска нервных волокон до пограничных значений: у 10 (33,3%) пациентов – в назальных и нижних секторах, у 20 (66,6%) – во всех секторах, кроме темпорального. Средняя толщина нервных (Avg. RNFL) волокон была уменьшена в среднем до 59,1±10,3 мкм (Р=5,63). Горизонтальная (Horizontal C/D Ratio) и вертикальная (Vertical C/D Ratio) экскавации были расширены до 0,87±0,38 (Р=1,03). Отношение экскавации к площади ДЗН (Cup/Disk Area Ratio) – 0,58±0,07 (Р=0,69). Толщина слоя ганглиозных клеток (Avg. GCC) была в среднем уменьшена до 76,1±18,3 (Р=4,23). После проведенного лечения (через 15 дней, 1 месяц, 3–4 месяца) мы не зафиксировали у пациентов обеих клинических групп статистически достоверных изменений по данным ОКТ ДЗН.
Анализируя полученные данные лабораторных методов исследования крови у пациентов обеих клинических групп, мы не наблюдали грубых изменений. Все отклонения находились в пределах, характерных для многих пациентов данной возрастной категории. У 10 пациентов (33,3%) отмечались изменения в липидном обмене крови (повышение уровня холестерина и его фракций). Однако эти изменения не были критическими. У 9 человек (30%) отмечалось повышение протромбинового индекса до 100–105%. Пациенты были консультированы терапевтом.
Анализ полученных результатов лечения пациентов I КГ, получавших в комплексной терапии Кокарнит, свидетельствует об улучшении клинико-функциональных показателей и достаточно продолжительной позитивной динамике морфометрических показателей и зрительных функций в течение 3–4 месяцев. Наблюдалось повышение центральной остроты зрения, расширение периферических границ полей зрения, уменьшение размеров центральных и парацентральных скотом, повышение светочувствительности сетчатки у пациентов. В то же время у пациентов II КГ, которым проводился стандартный курс лечения, подобные результаты были менее выражены.
Заключение
Полученные данные динамики в остроте зрения, изменений поля зрения и светочувствительности сетчатки у пациентов I КГ, в комплексной терапии которым назначался Кокарнит, свидетельствуют о повышении эффективности лечения ГОН под влиянием данного метаболического препарата. Кокарнит обладает свойствами прямого нейропротектора, улучшающими при парентеральном применении метаболические процессы и трофику тканей глаза при проведении курса поддерживающей терапии. Наблюдаемый нами положительный эффект сохранялся в течение 3–4 месяцев, что позволяет сделать вывод о продолжительности действия Кокарнита. Необходимость в проведении повторных курсов лечения будет уточняться нами при анализе более отдаленных результатов. Установлена клиническая эффективность в комплексном лечении препарата Кокарнит, который способствует улучшению качества жизни и не вызывает побочных эффектов, требующих отмены терапии.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования, обсуждение полученных результатов, редактирование – Пастух И.В.; концепция и дизайн исследования, написание и редактирование текста, обсуждение полученных результатов – Гончарова Н.А.; редактирование текста, обсуждение полученных результатов – Недзвецкая О.В.; дизайн исследования, написание и редактирование текста, обсуждение и математическая обработка полученных результатов – Чубенко И.О.
Литература
- (2006) The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol., 90 (3), pp. 262–7.
- Wilson MR, Martine JF. (1996) Epidemiology of chronic open-angle glaucoma. In: Ritch R, Shield MB, Krupin T., editors. The Glaucomas. 2nd ed. Louis: Mosby Yearbook Inc; pp. 121–133.
- Kurysheva N.I. (2006) Glaukomnaya opticheskaya nejropatiya [Glaucoma optic neuropathy]. M.: MEDpress-inform, pp. 7–136.
- Quigley HA, Nickells RW, Kerrigan LA (1995) Retinal ganglion cell death in experimental glaucoma and after axotomy occurs by apoptosis. Invest Ophthalmol Vis SCI, 36, pp. 774–785.
- Gherghel D, Orgul S, Gugleta K (2000) Relationship between ocular perfusion pressureand retrobulbar blood flow in patient with glaucoma with progressive damage. Am J Ophtalmol, 130(5), pp. 597–605.
- Flammer J, Orgul S, Costa VP (2002) The impact of ocular blood flow in glaucoma. Prog Renit Eye Res, 21(4), pp. 359–393.
- Egorova E, Astahova Yu, Shchuko A (2008) Nacional’noe rukovodstvo po glaukome [National Guidelines for Glaucoma]. 137–154 pp.
- Yаkimenko S, Kostenko P (2017) Novyj kompleks metabolicheskih veshchestv i vitaminov v lechenii ozhogov glaz i ih posledstvij [A new complex of metabolic substances and vitamins for the treatment of eyes burns and their consequences]. Oftal’mologiya. Vostochnaya Evropa, 7, no 2, pp. 247–254.
- Melent’eva GA, Antonova LA (1985) Farmacevticheskaya himiya [Pharmaceutical chemistry]. Moskva, 396–398 pp. (in Russian)
- Morozkina T, Mojseyonok A (2002) Vitaminy [Vitamins]. Minsk: Asar, 13–72 pp. (in Russian)
- Solyannikova O.V., Bernikova E.V., Ekgardt V.F. (2014) Dinamika zritel`ny`kh funkczij u bol`ny`kh pervichnoj otkry`tougol`noj glaukomoj s medikamentozno normalizovanny`m vnutriglazny`m davleniem [Dynamics of visual functions in patients with primary open-angle glaucoma with medically normalized intraocular pressure]. Naczional`ny`j zhurnal glaucoma, no 2, pp. 50–58.
Загрузить статью в формате PDF