Автор: В. Швец
ГП «Государственный научно-исследовательский центр по проблемам гигиены питания МЗ Украины», Киев
Функциональная диарея представляет собой разновидность функционального кишечного расстройства с наличием неоформленного или водянистого стула вследствие нарушения кишечного транзита. Особенности ведения пациентов зависят от наличия тревожных симптомов. Клинические и инструментальные исследования направлены на исключение органических причин диареи. Хорошую эффективность могут иметь диетические интервенции, применение лоперамида, холестирамина, пробиотиков и синбиотиков.
Ключевые слова: функциональная диарея, хроническая диарея, стул, распространенность, диагностические критерии, диетические интервенции, агонисты μ-опиоидных рецепторов, холестирамин, про- биотики, синбиотики.
Жидкий и частый стул относится к наиболее распространенным жалобам пациентов с функциональной патологией кишечника. Диарея является одним из симптомов у пациентов с синдромом раздраженной кишки (СРК) с преобладанием диареи, а также при смешанном варианте заболевания.
Определение
Функциональная диарея (ФД) — вариант функциональных кишечных расстройств (ФКР), который характеризуется рецидивирующим пассажем неоформленного или водянистого стула. Появление симптомов должно отмечаться как минимум за 6 мес до установления диагноза, и они должны сохраняться в течение последних 3 мес. Пациенты с ФД не должны соответствовать критериям СРК. Одновременно могут присутствовать абдоминальная боль и/или вздутие живота, но они не являются доминирующими симптомами [5].
ФКР — одна из наиболее распространенных причин хронической диареи, которая всегда представляет собой непростую клиническую задачу, требующую скрупулезного диагностического поиска и назначения комплексного персонифицированного лечения.
Наиболее распространенные причины хронической диареи
- СРК, ФД
- Воспалительные заболевания кишечника
- Хронические или рецидивирующие инфек- ции (С. difficile, G. lamblia, Entamoeba)
- Целиакия
- Побочные действия лекарств
- Экзокринная недостаточность поджелудочной железы
- Перенесенные операции (гастрэктомия, резекции тонкой кишки, бариартрическая хирургия, холецистэктомия)
- Мальабсорбция углеводов (лактозы и др.), употребление большого количества напитков с неабсорбируемыми углеводами (фруктовые соки, диетическая кола)
- Эндокринная патология (заболевания щитовидной железы, диабет)
- Ишемический колит
- Злокачественные новообразования
Редкие причины хронической диареи
- Бесконтрольный прием слабительных
- Хроническая интестинальная ишемия
- Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке
- Радиационный энтерит
- Гормон-продуцирующие опухоли (карциноид, гастринома)
- Системные заболевания соединительной ткани (склеродермия)
- Инфильтративная патология (амилоид)
- Пищевая аллергия
Эпидемиология
Как и в отношении большинства ФКР, точные данные о заболеваемости и распространенности ФД недоступны. Ориентировочная заболеваемость (основанная на результатах исследований типа «случай—контроль») составляет около 5 случаев на 100тыс. пациентов в год. Предшествующий инфекционный гастроэнтерит является достоверным фактором риска[9]. В ряде исследований сообщается о широкой вариабельности распространенности ФД—от 1,5 до 17,0% [1, 11, 14].
Патофизиология
Характерной особенностью ФКР является индивидуальная характеристика патофизиологических нарушений у каждого пациента. Разнообразные механизмы могут приводить к появлению симптомов, включая нарушение моторики, нарушение передачи сигналов по оси головной мозг— желудочно-кишечный тракт, генетические и экологические факторы, психосоциальные триггеры, ФД, так же, как и СРК, может развиваться после перенесенных кишечных инфекций [12, 13].
Диагностические критерии функциональной диареи
Опубликованные в 2015 г. диагностические критерии функциональной гастроинтестинальной патологии (Римские критерии IV) основаны на результатах последних исследований в области функциональных заболеваний пищеварительной системы.
Критерии функциональной диареи (сохраняются в течение последних 3 мес, появление симптомов минимум за 6 мес до установления диагноза)
- Неоформленный или водянистый стул более 25%дефекаций
- Отсутствие доминирующей абдоминальной боли и вздутия (исключаются пациенты с критериями СРК с диареей)
По сравнению с предыдущей версией диагностических критериев ФД (Римские критерии III) были внесены следующие изменения:
- исключена характеристика стула «кашице- образный» как излишняя;
- уточнена характеристика сопутствующей абдоминальной боли и вздутия, которые не должны быть доминирующими;
- учитывая результаты исследований эффективности использования диагностических критериев, изменена доля неоформленного или жидкого стула с 75% до>25% от общего количества дефекаций [7].
Клиническая оценка пациентов с функциональной диареей
Наличие диареи устанавливают на основе характеристик стула (целесообразно использовать Бристольскую шкалу оценки фекалий), лучше коррелирующих с особенностями кишечного транзита по сравнению с частотой дефекации [6].
В ходе опроса пациента необходимо изучить связь симптомов с употреблением большого количества углеводов (в первую очередь лактозы и фруктозы) и пищевых волокон. Следует исключить прием слабительных средств.
Для обоснования диагноза ФД исключают тревожные симптомы, анализируют данные анамнеза, результаты объективного исследования и дополнительных тестов.
Важнейшим этапом оценки является выявление тревожных симптомов: непреднамеренного снижения массы тела; ночной диареи, заставляющей пациента проснуться; недавнего применения антибиотиков; гематошизии (в отсутствие геморроя и трещин анального канала); высокообъемной диареи (> 250 мл/сут), отличающейся от диареи с небольшим объемом испражнений по причинам и клиническим проявлениям (табл. 1); очень частых испражнений (более 6—10 раз в сутки); признаков мальнутриции; семейной истории колоректального рака, целиакииили воспалительных заболеваний кишечника. Наличие подобных симптомов является основанием для проведения дополнительного обследования, в ряде случаев— с применением инвазивных методов.
Таблица 1. Диарея со значительным и небольшим объемом фекалий
| Диарея с небольшим объемом фекалий (< 200 мл/сут) | Диарея со значительным объемом фекалий (> 250 мл/сут) |
Обычно обусловлена патологией левой части ободочной кишки и прямой кишки со следующими характеристиками:
|
Чаще всего связана с патологией тонкой кишки, правой части ободочной кишки или pancreas, имеет такие особенности:
|
При проведении физикального исследования у пациентов с ФД обычно не выявляются патологические симптомы. Необходимо выполнить аноректальное исследование для оценки тонуса сфинктера (особенно у пациентов с недержанием кала), выявления новообразований, трещин и геморроидальных узлов с целью установления причины гематошизии.
Исключение органических причин диареи является целью выполнения ряда дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.
Общий анализ крови и определение содержания С-реактивного белка выполняют всем пациентам с хронической диареей. При подозрении на гипертиреоз следует провести исследование уровней тироксина и тиреотропного гормона в крови.
Обследование дополняют рядом исследований при неэффективности эмпирической терапии: иммуноферментным анализом для исключения целиакии (антитела к дезаминированным пептидам глиадина/тканевой трансглутаминазе), при положительном результате проводят гастродуоденоскопию и биопсию. Микроскопическое и бактериологическое исследование кала (для выявления паразитов, бактерий и простейших) выполняют в эндемических регионах и при сезонных вспышках кишечных инфекций. Клиника, сходная с воспалительными заболеваниями, является основанием для определения содержания фекального калпротектина. Лямблиоз и тропические заболевания следует исключить при наличии соответствующего анамнеза и клинических особенностей.
При длительно сохраняющихся симптомах проводят исключение патологии поджелудочной железы, сопровождающейся мальдигестией и мальабсорбцией. Для первичной дифференциальной диагностики достаточно исследования кала для определения фекальной панкреатической эластазы-1[8].
Колоноскопия должна быть рекомендована пациентам старше 45 лет или при наличии тревожных симптомов в более молодом возрасте. Биоптаты необходимо получать из правых и левых отделов ободочной кишки, в том числе для исключения микроскопического колита. В ряде случаев колоноскопию следует проводить пациентам с неудачными попытками эмпирической терапии.
Водородные дыхательные тесты необходимо более широко использовать для рутинного исключения мальабсорбции лактозы и глюкозы, а также синдрома избыточного бактериального роста тонкой кишки.
Лечение функциональной диареи
До настоящего времени проведено небольшое количество высокодоказательных исследований эффективности лечения пациентов с ФД. Отмечается тенденция экстраполяции результатов наблюдений у больных с СРК с преобладанием диареи на пациентов с ФД.
К сожалению, не проведено исследований эффективности диетических интервенций, в частности применения диетических добавок с пищевыми волокнами. Одним из наиболее эффективных подходов в диетотерапии является эмпирическое исключение лактозы, фруктозы, продуктов, богатых фруктанами, олиго-, дисахаридами, моносахаридами и полиолами (FODMAPs).
Британская Ассоциация диетологов предлагает двухуровневый подход в диетических интервенциях при ФД. На первом уровне проводят изучение особенностей питания пациента и их ассоциации с симптомами ФД. Дают индивидуальные рекомендации по коррекции диеты в соответствии с принципами здорового питания. На втором уровне диетических интервенций пациенту объясняют принципы и рекомендуют соблюдать диету с низким содержанием FODMAP.
Первый уровень диетических интервенций
- Клиническая оценка: оценка обычного питания и образа жизни пациента
- Исключение целиакии и непереносимости лактозы: оценка потребления пищевых волокон, острой и жирной пищи, кофеина и алкоголя
- Детализация симптомов и верификация диагноза функциональной диареи: лекарственный и семейный анамнез, динамика изменений массы тела и индекса массы тела
- Разработка индивидуальных рекомендаций по питанию:
- оценка эффективности — в случае положительной оценки дают рекомендации по продолжительному соблюдению диеты
- при сохранении симптомов — переход на второй уровень диетических интервенций
Второй уровень диетических интервенций
- Первый этап: ограничение FODMAP
- Второй этап: повторное частичное введение продуктов FODMAP
- Третий этап: длительный самостоятельный контроль за содержаниемFODMAP
- Оценка динамики симптомов, энергетической и пищевой адекватности диеты
- При наличии положительной динамики рекомендуют постепенное возвращение продуктов с высоким содержанием FODMAP в рацион питания в количестве, которое хорошо переносится пациентом
- При отсутствии положительной динамики рекомендуется возврат на первый уровень— соблюдение принципов здорового сбалансированного питания
Вместе с диетическими интервенциями можно рекомендовать пациентам прием следующих лекарственных средств с целью симптоматической и эмпирической терапии ФД.
Лоперамид (агонист μ-опиоидных рецепторов) остается одним из основных препаратов для коррекции частоты стула и предотвращения недержания у пациентов с ФД и СРК с преобладанием диареи [2, 4].
Примененияхолестираминавдозе4гдважды в сутки является эффективным и безопасным способом эмпирической терапии ФД, вызванной мальабсорбцией желчных кислот [3].
Хороший потенциал в лечении пациентов с ФД имеют антибиотики местного действия (рифаксимин) и антагонисты 5-HT3-рецепторов. Однако их эффективность и безопасность не изучены у данной категории больных.
Трициклические антидепрессанты (амитриптилин) могут быть достаточно эффективны при хронической диарее, включая ФД, благодаря антихоленергическому эффекту. Их применение способствует увеличению длительности кишечного транзита, нормализации консистенции стула и предупреждению недержания [10].
Хорошую перспективу имеет применение пробиотиков как для эмпирического лечения пациентов с ФД, так и после исключения органических причин хронической диареи.
Предупреждение и лечение разных видов диареи является ключевым показанием к клиническому применению пробиотиков согласно рекомендациям Всемирной гастроэнтерологической организации, пересмотренным в начале 2017 г.
Ряд пробиотических бактерий, относящихся к родам Lactobacillus и Bifidobacterium, а также дрожжи Saccharomyces boulardii Всемирная гастроэнтерологическая организация рекомендует в качестве эффективного и безопасного способа лечения форм диареи и предупреждения антибиотик-ассоциированной диареи, включая C. difficile-ассоциированную диарею.
Высокую эффективность в лечении функциональной диареи демонстрирует комбинированный синбиотик «Опефера», в состав которого входят живые лиофилизированные бактерии (Lactobacillus rhamnosus, L. plantarum, Streptococcus thermophiles, L. acidophilus, Bifidobacterium spp. (B. bifidum, B. longum, B. infantis), Saccharomyces boulardii, cухой экстракт ромашки аптечной (Matricaria chamomilla) и пребиотик инулин. Благодаря наличию основных классов «антидиарейных» пробиотических бактерий, Saccharomyces boulardii и инулина «Опефера» оказывает положительное влияние на композицию кишечной микробиоты, регулирует кишечный транзит и способствует нормализации консистенции стула (табл. 2).
Таблица 2. Основные эффекты основных компонентов «Опеферы»
| Saccharomyces boulardii | Осуществляет бактериостатическое и антитоксическое действие, способствует восстановлению микробиоты после перенесенных кишечных инфекций, предупреждает колонизацию слизистой оболочки кишечника патогенами, стойкими по отношению к действию антибактериальных препаратов |
| Lactobacillus rhamnosus | Конкурирует с патогенными и условно-патогенными микроорганизмами благодаря антиангезивным свойствам, способствует росту комменсальной микробиоты, принимает участие в переваривании и абсорбции основных нутриентов, синтезе витаминов и образовании молочной кислоты |
| Инулин | Пребиотик, который способствует размножению и росту комменсальной микробиоты, принимает участие в синтезе короткоцепочечных жирных кислот |
Для лечения хронической и функциональной диареи «Опеферу» следует рекомендовать в дозе 1—2 капсулы три раза в сутки после еды в течение 3—4 нед.
Заключение
Функциональная диарея является клиническим вариантом функциональных кишечных расстройств с доминирующим нарушением консистенции стула с сопутствующей абдоминальной болью и вздутием. Клиническое обследование пациента с ФД предусматривает тщательное изучение анамнеза, клинические, лабораторные и инструментальные исследования для исключения органических причин нарушения кишечного транзита.
В лечении пациентов с ФД могут быть эффективны диетические интервенции, применение лоперамида, амитриптилина, холестирамина, пробиотиков и синбиотиков.
Список литературы
- Chang F.-Y., Chen P.-H., Wu T.-C. et al. Prevalence of functional gastrointestinal disorders in Taiwan: questionnaire-based sur- vey for adults based on the Rome III criteria // Asia Pac J Clin Nutr. — 2012. — Vol. 21. — P. 594—600.
- Efskind P. S., Bernklev T., Vatn M. H. A double-blind placebo- controlled trial with loperamide in irritable bowel syndrome // Scand. J. Gastroenterol. — 1996. — Vol. 31. — P. 463—468.
- Fernández-Bañares F., Rosinach M., Piqueras M. et al. Ran- domised clinical trial: colestyramine vs. hydroxypropyl cellu- lose in patients with functional chronic watery diarrhoea // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2015. — Vol. 41. — P. 1132—1140.
- Hovdenak N. Loperamide treatment of the irritable bowel- syndrome // Scand. J. Gastroenterol. — 1987. — Vol. 130 (suppl). — P. 81—84.
- Lacy B. E., Mearin F., Chang L. et al. Bowel disorders // Gastro- enterol. — 2016. — Vol. 150 (6). — P. 1393—1407.
- Lewis S. J., Heaton K. W. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time // Scand. J. Gastroenterol. — 1997. — Vol. 32. — P. 920—924.
- Longstreth G. F., Thompson W. G., Chey W. D. et al. Functional bowel disorders // Gastroenterol. — 2006. — Vol. 130. — P. 1480—1491.
- Money M. E., Camilleri M. Review: Management of postpran- dial diarrhea syndrome // Am. J. Med. — 2012. — Vol. 125. — P. 538—544.
- Porter C. K., Gormley R., Tribble D. R. et al. The Incidence and gastrointestinal infectious risk of functional gastrointestinal disorders in a healthy US adult population // Am. J. Gastroen- terol. — 2011. — Vol. 106. — P. 130—138.
- Santoro G. A., Eitan B. Z., Pryde A. et al. Open study of low-dose amitriptyline in the treatment of patients with idiopathic fecal incontinence // Dis. Colon. Rectum. — 2000. — Vol. 43. — P. 1676.
- Sorouri M., Pourhoseingholi M. A., Vahedi M. et al. Functional bowel disorders in Iranian population using Rome III criteria // Saud. J. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 16. — P. 154—160.
- Tack J. Functional diarrhea // Gastroenterol. Clin. N. Am. — 2012. — Vol. 41. — P. 629—637.
- Zanini B., Ricci C., Bandera F. et al. Incidence of postinfectious irritable bowel syndrome and functional intestinal disorders following a water-borne viral gastroenteritis outbreak // Am. J. Gastroenterol. — 2012. — Vol. 107. — P. 891—899.
- Zhao Y. F., Guo X. J., Zhang Z. S. et al. Epidemiology of functional diarrhea and comparison with diarrheapredominant irritable bowel syndrome: a populationbased survey in China // PLoS One. — 2012. — N 7. — e43749.
Загрузить статью в формате PDF