Нестероидные противовоспалительные средства для местного применения при остеоартрозе (ОА) обеспечивают эквивалентную анальгезию, улучшение физических функций, уменьшение ригидности и ассоциированные с низкой частотой системных неблагоприятных событий. Топические формы диклофенака хорошо зарекомендовали себя при ОА суставов колена и кисти, однако данные относительно точного времени наступления эффекта, его продолжительности и минимальной действенной концентрации до сих пор ограничены. Представляем вашему вниманию обзор F.Bariguian Revel et al., доступный в онлайн-публикации (Rheumatology and Therapy, 2020), в котором авторы проанализировали современные данные литературы по эффективности, переносимости фармакокинетических/фармакодинамических свойств топических форм диклофенака для лечения ОА и определили сферы, требующие дополнительного исследования.
На сегодняшний день ОА страдают примерно 300 млн человек во всем мире (GBD Collaborators, 2017). Факторы риска этой патологии включают пожилой возраст и ожирение, поэтому ожидается, что глобальная распространенность и тяжесть болезней, связанных с ОА, будут расти (Vina, 2018; Hunter, Bierma-Zeinstra, 2019). ОА предполагает наличие структурных изменений суставного хряща, субхондральной кости, связок, суставной капсулы, синовиальной оболочки и околосуставных тканей (Tan et al., 2006). Кроме механических и метаболических факторов, в настоящее время воспаление считается ключевым медиатором ОА, который приводит к потере хряща и прогрессирующей дегенерации пораженных суставов (Sohn et al., 2012; Sokolove, Lepus, 2013). Разрушение суставов, ассоциированное с ОА, вызывает боль, что приводит к развитию функциональных ограничений, снижению качества жизни пациентов и т.д. (Hawker et al., 2008; Wright et al., 2010; Menon, Mishra, 2018).
В имеющихся рекомендациях по ведению лиц с ОА отмечается необходимость назначения НПВП для облегчения боли. Так, в современных установках Американского колледжа ревматологии (ACR, 2019) говорится о целесообразности местного применения НПВП для лечения ОА суставов колена и кисти по сравнению с пероральными формами из-за повышенного риска системных неблагоприятных событий, связанных с их приемом (Kolasinski et al, 2020). В частности, топическая форма диклофенака хорошо абсорбируется через кожу, легко проникает в подкожные ткани, при этом практически не всасывается в общий кровоток. За счет ингибирования преимущественно ферментов циклооксигеназы 2, отвечающих за превращение арахидоновой кислоты в тромбоксаны, простациклины и простагландины, диклофенак снижает выработку последних, тем самым ограничивает связанную с ними периферическую сенситизацию ноцицепторов, активирующие механические/болевые стимулы (Ricciotti, FitzGerald, 2017; Minami et al., 2001).
Методы исследования
Авторы провели анализ существующей литературы в базе данных PubMed, состоявший из нескольких этапов и включавший результаты испытаний, систематические обзоры, метаанализы, рекомендации по ОА. Критериями поиска были общая эффективность и безопасность топической формы диклофенака при ОА, начало и длительность обезболивания, минимальная действенная концентрация препарата в плазме крови и тканях-мишенях, облегчение болей другими НПВП для местного применения у взрослых и т.д. Поиск производился с октября 2018 г. без ограничений по дате.
Эффективность топических форм диклофенака при ОА
Сетевой метаанализ рандомизированных контролируемых (РКИ) и обсервационных исследований, в которых изучали лиц с ОА преимущественно коленного сустава, продемонстрировал преимущества диклофенака в форме раствора или пластыря по сравнению с плацебо по облегчению боли и функционального улучшения (Zeng et al., 2018). Wiffen et al. (2020) провели систематический обзор плацебо-контролируемых исследований топических форм диклофенака у пациентов с ОА суставов колена или кисти. В пяти испытаниях продолжительностью 6-12 недель выявлена клиническая польза геля или раствора диклофенака, определенная как снижение интенсивности боли на 50% или показатель ответа Международного общества по изучению остеоартрита, у 59% больных по сравнению с 48% группы плацебо. По данным пяти исследований, авторы сообщили о большей эффективности использования диклофенака в форме пластыря, геля или раствора, чем плацебо у лиц с ОА колена в течение 2- 6 недель (43 и 23% соответственно). О положительных результатах свидетельствовало уменьшение выраженности боли на 50% или показатель по инструменту совокупной оценки боли пациентом (PGA) как очень хороший или отличный.
В 12-недельном двойном слепом исследовании изучали эффект диклофенака для местного и перорального использования (максимальная суточная доза – 50 мг трижды в день) у 492 пациентов с симптоматическим ОА коленного сустава (Tugwell et al., 2004). Улучшение было сопоставимым по всем параметрам боли (44 vs 49%), физическим функциям (39 vs 46%), скованности суставов (39 vs 45%), общей оценке пациента (43 vs 49%), а также по индексу выраженности остеоартроза Университетов Западного Онтарио и Макмастера (WOMAC) в течении 12 недель. В двойном слепом 12-недельном испытании с участием 722 человек из ОА колена сравнивали пять методов терапии: диклофенак в форме раствора с диметилсульфоксидом (ДМСО) + плацебо перорально, раствор ДМСО без диклофенака + плацебо перорально, топическая и виде таблеток замедленного высвобождения + раствор плацебо и раствор диклофенака + пероральная форма препарата (Simon et al., 2009). Показатели ригидности WOMAC и PGA представляли собой вторичные результаты. В конце лечения эффективность топической и пероральной форм диклофенака была сравнима по всем параметрам, например, изменение оценки боли от исходного значения, физических функций, общего состояния пациентом, показатели скованности суставов и PGA. Топическая форма диклофенака оказалась более действенной, чем ГСМО по всем результатам и превзошла пероральный плацебо по отношению ко всем показателям, кроме ригидности.
Прямое сравнительное рандомизированное двойное слепое исследование включало 321 пациента с ОА суставов пальцев рук, получавших диклофенак диэтиламина в форме геля и пероральный ибупрофен в течение 21 дня (Zacher et al., 2011). Согласно оценке по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в конце лечения, наблюдалось снижение на 40% общей боли во время движений в 44 и 34% при использовании диклофенака диэтиламина и ибупрофена соответственно. Оба метода терапии ассоциировались со сравнимым уменьшением утренней скованности суставов, улучшением силы сжатия, а также лучшей оценкой пациентами своего состояния, качества жизни и врачом активности заболевания. В метаанализе Stewart et al. (2018) проанализировали снижение выраженности боли при ОА суставов колена и кисти при местном применении диклофенака или кетопрофена в семи РКИ и напроксена, ибупрофена или диклофенака перорально для лечения ОА суставов колена или бедра в девяти РКИ. Оценку боли проводили по WOMAC и ВАШ. Согласно полученным результатам, топические формы НПВП ассоциировались с более интенсивным уменьшением боли, чем пероральные.
Профиль безопасности топических форм диклофенака
За наявними даними, несприятливі явища, пов’язані з топічними формами диклофенаку, – це насамперед дерматологічні реакції у місці застосування, як-от сухість шкіри, почервоніння/еритема, свербіж, що є незначними та швидко минають. При лікуванні пероральним препаратом хворих на ОА колінного суглоба мали місце гастроінтестинальні небажані ефекти, такі як диспепсія, діарея, здуття живота та біль у його верхній частині (Roth, Fuller, 2011). Також не спостерігалося підвищення рівня печінкового ферменту при використанні розчину диклофенаку + ДСМО у пацієнтів із ОА колінного суглоба (Simon et al., 2009). В проведенных исследованиях при применении препарата у лиц с ОА суставов колена и кисти тяжелые или системные побочные эффекты отсутствовали (Honvo et al., 2019). Ввиду того, что топические формы диклофенака обеспечивают по меньшей мере эквивалентную аналгезию с некоторыми пероральными НПВП и ассоциированы с низшей частотой побочных явлений, это может быть оптимальный метод лечения, особенно для пожилых лиц с ОА, пациентов с коморбидными заболеваниями и/или факторами системного риска (желудочно-кишечных, печеночных, почечных или сердечно-сосудистых) неблагоприятных событий.
Выводы
Таким образом, НПВП для местного применения, например, диклофенак, рекомендован как действенный метод лечения первой линии с хорошей переносимостью при боли в суставах, связанных с ОА. Результаты современных исследований свидетельствуют, что топические формы диклофенака уменьшают выраженность боли, скованность суставов при ОА и улучшают физические функции. Ограниченные данные указывают на то, что облегчение боли начинается в течение нескольких часов после местного использования и предпочтительно сохраняется в течение 12-часового периода, особенно при регулярном применении.
Подготовила Елена Коробко
Загрузить статью в формате PDF (Ukr)