Автори: Мищенко Т.С., Здесенко И.В., ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», г. Харьков
Резюме
В патогенезе цереброваскулярных заболеваний значительное место занимают ликворно-венозные нарушения, что определяет актуальность терапевтических воздействий, направленных на улучшение венозного кровотока в мозге. В представленной статье описано исследование клинической эффективности и переносимости препарата Венодиол в комплексной терапии пациентов с ликворно-венозными нарушениями при хронической ишемии мозга.
Ключевые слова: хроническая ишемия мозга, ликворно-венозные нарушения, Венодиол.
Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) являются одной из важнейших проблем современной клинической неврологии в мире и в нашей стране. Проблема приобретает большое социальноэкономическое значение, что обусловлено тяжестью течения ЦВЗ, их значительной долей в структуре болезней системы кровообращения (35 %) и общей смертности (20 %), тяжелой и стойкой инвалидизацией, наступающей у больных вследствие острых форм этих процессов [4, 5, 7, 10, 11, 12, 17, 19, 21].
Это определяет актуальность и приоритетность изучения различных аспектов проблемы сосудистых заболеваний головного мозга. Наиболее актуальными из них являются вопросы разнообразных механизмов, приводящих к развитию ЦВЗ, а также изучение доинсультных форм сосудистой патологии головного мозга, в частности хронической ишемии мозга — дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ).
Клиническая картина различных форм ДЭ определяется не только нарушениями в артериальной системе головного мозга, но и в значительной мере расстройствами венозного кровообращения [1, 3, 5, 10, 16, 21, 24, 26].
Постепенно в ангионеврологии утверждается концепция венозной дисфункции в формировании сосудистой патологии головного мозга. Нарушение венозной циркуляции при ДЭ закономерно ввиду анатомофункционального единства артериальной и венозной систем мозга. Ведущим патофизиологическим моментом ДЭ является гипоксия, которая влечет за собой, по принципу порочного круга, увеличение РаСО2, тканевый ацидоз, блокаду натриевого насоса, вазодилатацию, замедление артериального кровотока, затруднение ликвороциркуляции и венозного оттока из полости черепа [3, 10, 11].
До недавних пор изучение венозного компонента мозгового кровообращения значительно отставало по своему объему от исследований артериальной гемодинамики. Трудности прижизненной диагностики нарушений венозного кровообращения мозга явились причиной ложного представления многих клиницистов о редкости этой патологии, а следовательно, и о второстепенной значимости ее изучения.
Вместе с тем становится очевидным, что при нарушениях мозгового кровообращения наиболее важное патогенетическое значение имеют два фактора: 1) недостаточность притока крови к тканям мозга в бассейне стенозированной или закупоренной артерии; 2) недостаточность или задержка венозного оттока. Эти два процесса тесно взаимосвязаны, так как при нарушениях кровообращения в артериях мозга, как правило, в той или иной степени затрудняется венозный отток. В свою очередь, патология вен мозга приводит к нарушению артериальной гемодинамики и метаболизма мозга [1, 3, 11, 16]. По данным исследователей у 71,5 % больных с артериальной гипертензией (АГ) УЗметодом обнаруживается компрессия внутренних яремных, брахиоцефальных, позвоночных вен, а у ряда больных — веногипотония, недостаточность клапанов в устьях вен и аномалии их строения. По данным МРвенографии, у больных с тяжелой и злокачественной АГ признаки нарушения венозного оттока головного мозга встречаются в 91 % случаев, а у больных с АГ 1–2й стадии — в 55 % случаев.
Это выдвигает проблему борьбы с ликворновенозными нарушениями у больных с ДЭ в число приоритетных и определяет актуальность поиска терапевтических воздействий, направленных на снижение венозного давления в мозге.
Нами было проведено исследование, целью которого стало изучение клинической эффективности и переносимости препарата Венодиол (World Medicine, Великобритания) в комплексной терапии пациентов с ликворновенозными нарушениями при хронической ишемии мозга (ДЭ).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами было проведено обследование и лечение 30 больных с ликворновенозными нарушениями при ДЭ гипертонического генеза в возрасте от 19 до 45 лет. Церебральная венозная патология встречалась у женщин практически в 2 раза чаще, чем у мужчин. Из всех обследованных женщин было 18, мужчин — 12. У большинства больных давность заболевания составляла от 1 года до 10 лет (73 %) и развивалось оно в возрасте до 40 лет.
Проводили клиниконеврологическое, нейропсихологическое, реографическое (РЭГ) исследования, транскраниальное дуплексное сканирование (ТКД), офтальмоскопию с регистрацией спонтанной пульсации церебрального участка ретинальной вены в динамике.
Клиниконеврологическое обследование включало изучение частоты и выраженности субъективной и объективной неврологической симптоматики. Анализировались следующие симптомы: головная боль, шум в голове, зрительные нарушения, утренняя отечность лица, отечность под глазами, цианоз кожных покровов лица, снижение памяти, неустойчивость внимания, нарушение сна. Оценка клиниконеврологических показателей проводилась в абсолютных числах и с использованием вербальной аналоговой шкалы в баллах: 0 — признак отсутствует; 1 — признак выражен слабо; 2 — признак выражен умеренно; 3 — признак выражен сильно.
Проводилось также определение состояния пациента согласно шкале астенического состояния (ШАС), разработанной Л.Д. Майковой и адаптированной Т.Г. Чертовой на базе данных клиникопсихологических наблюдений и опросника MMPI. Оценка астенического состояния по ШАС проводилась согласно градации: от 30 до 50 баллов — «отсутствие астении»; от 51 до 75 баллов — «слабая астения»; от 76 до 100 баллов — «умеренная астения»; от 101 до 120 баллов — «выраженная астения».
Для записи реограмм использовали реограф РГ У02, фронтомастоидальные (FM), окципитомастоидальные (ОМ) отведения; анализировались такие показатели РЭГ: амплитуда РЭГ (отражает величину кровенаполнения); реографический индекс (увеличение индекса говорит о гиперволемии, снижение — о гиповолемии, гипертонусе, повышенном периферическом сопротивлении, у практически здоровых он равен (1,20 ± 0,07)); дикротический индекс (увеличение индекса говорит о повышении периферического сопротивления, в норме он колеблется в пределах 40–50 %); реографический показатель венозного оттока (ВО) (диапазон значений ВО от 0 до 25 % отражает нормальные условия оттока венозной крови), коэффициент асимметрии.
ТКД проводили на аппарате Sci med производства фирмы Medata (Швеция). Регистрировали линейную скорость кровотока (ЛСК) в сифоне внутренней сонной артерии (ВСА), средней мозговой (СМ) и в интракраниальных сегментах позвоночной артерии (ПА). Определяли индекс пульсации и асимметрии ЛСК.
Оценивали также скоростные параметры в венах Розенталя по методике В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк (2003). Повышение усредненной по времени максимальной скорости кровотока (ТАМАХ) в венах Розенталя более 15 см/с расценивали как проявление внутричерепной гипертензии и нарушение венозной циркуляции.
Регистрация спонтанной пульсации церебрального участка ретинальной вены осуществлялась визуально методом прямой офтальмоскопии электрическим офтальмоскопом ОР2 в затемненном помещении после предварительного расширения зрачка. О наличии пульсации судили по спонтанному изменению диаметра вены в пределах диска зрительного нерва.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием методов описательной статистики (для количественных показателей — n, среднее арифметическое, медиана, стандартное отклонение, минимальное и максимальное значения; для качественных показателей — частота и доля в %), критериев Фишера — Стьюдента.
Все пациенты получали базисную терапию (согласно стандартам лечения больных с хронической ишемией мозга), включающую гипотензивные, гиполипидемические средства, антиагреганты, при необходимости, — седативные препараты, а также физиотерапевтические процедуры. Наряду с базисной терапией пациенты получали флеботропное средство Венодиол (World Medicine, Великобритания), содержащее диосмин (450 мг) и гесперидин (50 мг) в комбинации с аскорбиновой кислотой (100 мг). Венодиол обладает венотоническим и ангиопротекторным действием, уменьшает явления венозного застоя и нарушения питания ткани благодаря нормализации микроциркуляции. Венодиол назначался по 1 таблетке 2 раза в день, днем и вечером на протяжении 60 дней. Эффективность действия флеботоника оценивали на основании динамики клиниконеврологического статуса (табл. 1), выраженности астенической симптоматики по ШАС (табл. 2), показателей РЭГ, ТКД (табл. 3), офтальмоскопии.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Для обследованных больных характерным было возникновение в ночные или утренние часы головной боли с ощущением тяжести в затылке, с иррадиацией в лобноглазничную область, давлением изнутри на глазные яблоки. С нарастанием интенсивности головная боль становилась распирающей, приобретала характер диффузной, постоянной. Помимо этого, пациенты жаловалась на головокружение, шум в голове, закладывание в ушах, ощущение «сетки», «пелены», «мушек» перед глазами, расстройство сна, раннее пробуждение от интенсивной головной боли. Отмечалось снижение памяти, быстрая утомляемость, снижение внимания, работоспособности. У больных была заметна пастозность лица, век, больше выраженная в утренние часы, отечность под глазами, синюшность губ, изредка кончика носа, мочек ушей, расширение вен кожи лица, приступообразное покраснение или побледнение лица. Выраженность признаков у больных соответствовала 2–3 баллам. Очаговых расстройств в неврологическом статусе не было, или они носили единичный, рассеянный характер.
Пациенты имели умеренную астению по категориальной ШАС — среднее значение 91,28 ± 3,81 балла.
По данным РЭГ у больных отмечалось изменение формы кривой — нисходящая часть РЭГ становилась выпуклой, имелся высокий дикротический зубец, систолодиастолическое плато, реографический индекс был снижен, дикротический — повышен, что свидетельствовало о повышении периферического сопротивления. Показатель венозного оттока составлял 31,4 ± 1,6 %. По данным ТКД признаки венозной дисциркуляции проявлялись наличием ретроградного потока по ГВ, увеличением ЛСК в базальной вене Розенталя на 18–20 % и прямом синусе на 20–25 % (ТАМАХ в венах Розенталя в исходном состоянии была от 16 до 23 см/с, среднее значение — 19,57 ± 1,84 см/с). При офтальмоскопии у 20 пациентов не прослеживалась пульсация церебрального участка ретинальной вены, что также рассматривалось в пользу ликворновенозных нарушений.
Динамика выраженности субъективной и объективной симптоматики, степени выраженности астении по ШАС и гемодинамических показателей по данным РЭГ и ТКД в процессе приема Венодиола представлена в табл. 1, 2.
Таблица 1. Динамика неврологической симптоматики под влиянием приема Венодиола у больных с ликворно-венозными нарушениями при ДЭ
| Название симптомов | Представленность симптомов в динамике, %/балл | |
| До лечения | После лечения | |
| Субъективная симптоматика | ||
| 1. Головная боль | 96,6/3,0 | 40,0/0 |
| 2. Головокружение | 53,3/2,8 | 30,0/0,2 |
| 3. Шаткость при ходьбе | 33,3/2,8 | 16,6/0,2 |
| 4. Колебания артериального давления | 60,0/2,5 | 33,3/0 |
| 5. Шум в голове | 53,3/3,0 | 16,6/0,6 |
| 6. Зрительные нарушения | 30,0/2,8 | 16,6/1,0 |
| 7. Снижение памяти на текущие события, неустойчивость внимания | 23,3/3,0 | 10,0/0,2 |
| 8. Нарушение сна | 50,0/3,0 | 16,6/0 |
| Объективная симптоматика | ||
| 1. Цианоз кожных покровов лица | 36,6/3,0 | 23,3/0,2 |
| 2. Отечность под глазами | 86,6/3,0 | 23,3/0,2 |
| 3. Утренняя отечность лица | 96,6/3,0 | 33,3/0,2 |
| 4. Расширение вен кожи лица | 53,3/2,8 | 23,3/0,2 |
| 5. Глазодвигательные нарушения | 60,0/2,5 | 30,0/0 |
| 6. Асимметрия носогубных складок | 83,3/2,5 | 33,3/0,4 |
| 7. Нистагм | 23,3/2,8 | 16,6/0,4 |
| 8. Повышение сухожильных и периостальных рефлексов | 53,3/2,6 | 30,0/1,0 |
| 9. Нарушение статики | 40,0/2,8 | 23,0/0,4 |
| 10. Нарушение координации | 23,3/2,8 | 16,6/0,4 |
| 11. Снижение температуры, «мраморность» кистей, стоп | 33,3/3,0 | 16,6/0,4 |
| 12. Эмоциональная лабильность | 40,0/3,0 | 30,0/0,4 |
| Сумма баллов по ШАС | ||
| Выраженность астении по ШАС | 91,28 ± 3,81 | 42,96 ± 4,20 |
Таблица 2. Динамика церебральной гемодинамики по данным РЭГ и ТКД под влиянием приема Венодиола у больных с ликворно-венозными нарушениями при ДЭ
| Параметры РЭГ и ТКД | Исследуемые области и сторона записи | Среднее значение показателей | |
| До лечения | После лечения | ||
| Амплитуда РЭГ, Ом | Полушарные отведения FM | D 0,092 ± 0,010 | 0,116 ± 0,005, p < 0,05 |
| S 0,103 ± 0,013 | 0,123 ± 0,006, p < 0,05 | ||
| Затылочные отведения ОМ | D 0,056 ± 0,009 | 0,076 ± 0,004, p < 0,05 | |
| S 0,064 ± 0,011 | 0,084 ± 0,005, p < 0,05 | ||
| Реографический индекс | FM | D 0,92 ± 0,10 | 1,00 ± 0,04, p < 0,05 |
| S 1,03 ± 0,13 | 1,12 ± 0,05, p < 0,05 | ||
| OM | D 0,86 ± 0,09 | 0,94 ± 0,04, p < 0,05 | |
| S 0,94 ± 0,11 | 1,15 ± 0,06, p < 0,05 | ||
| Дикротический индекс, % | FM | D 83,9 ± 10,1 | 78,9 ± 2,4, p < 0,01 |
| S 79,7 ± 8,7 | 74,7 ± 1,4, p < 0,01 | ||
| OM | D 73,9 ± 9,2 | 68,9 ± 1,5, p < 0,01 | |
| S 75,2 ± 7,9 | 70,2 ± 1,0, p < 0,01 | ||
| Реографический показатель венозного оттока, % | 31,4 ± 1,6 | 20,2 ± 1,0, p < 0,01 | |
| Коэффициент асимметрии, % | FM | 19,8 ± 5,5 | 16,8 ± 1,9, p < 0,05 |
| OM | 17,3 ± 3,8 | 14,3 ± 1,7, p < 0,05 | |
| Линейная скорость кровотока, см/с | ВСА | 36,0 ± 5,3 | 38,0 ± 5,1 |
| СМА | 56,0 ± 8,1 | 63,1 ± 8,1 | |
| ПА | 35,0 ± 6,0 | 37,9 ± 7,0 | |
| Индекс пульсации | ВСА | 0,96 ± 0,10 | 0,9 ± 0,2 |
| СМА | 0,7 ± 0,2 | 0,56 ± 0,25 | |
| ПА | 0,95 ± 0,20 | 0,82 ± 0,15 | |
| Асимметрия, % | ВСА | 26,6 | 25,1 |
| СМА | 25,1 | 21,0 | |
| ПА | 35,1 | 29,0 | |
| ТАМАХ, см/с | Вена Розенталя | 19,57 ± 1,84 | 12,48 ± 1,07 |
Примечания: D — правое отведение; S — левое отведение.
Как видно из табл. 1, 2, в процессе приема Венодиола у больных с ликворновенозными нарушениями при ДЭ отмечалась четкая положительная динамика по данным клиниконеврологического статуса, офтальмоскопии, показателям РЭГ, ТКД.
Прием Венодиола у большинства больных способствовал клиническому улучшению в виде нивелирования клинических признаков либо снижения выраженности признака. Отмечалось уменьшение головных болей, головокружений, шума в голове, зрительных нарушений, признаков венозных нарушений, улучшение памяти, внимания, нормализация формулы сна и неврологической симптоматики. Выраженность признаков в среднем составляла 0,2–0,4 балла и была не более 1 балла.
В конце курса лечения статистически значимо уменьшалась сумма баллов по ШАС. Среднее значение суммы баллов по ШАС снизилось на 52 % — с 91,28 ± 3,81 балла до 42,96 ± 4,20 балла.
Отмечалась статистически значимая динамика показателей РЭГ в виде улучшения кровенаполнения во всех сосудистых бассейнах, показателей нарушенного венозного оттока, снижения повышенного сосудистого тонуса и асимметрии кровенаполнения. Позитивная динамика отмечена и по показателям ТКД. Увеличивалась ЛСК в сосудах сонных и позвоночных артерий, выравнивались гемодинамические асимметрии, нормализовался индекс пульсации. Положительное влияние Венодиола на венозную гемодинамику отмечено в виде нормализации кровотока по базальной вене Розенталя и в прямом синусе, перехода ретроградного кровотока в антероградный по ГВ. ТАМАХ в венах Розенталя статистически значимо уменьшалась в конце курса лечения. Среднее значение ТАМАХ в венах Розенталя снизилось на 36 % — с 19,57 ± 1,84 см/с до 12,48 ± 1,07 см/с.
В процессе лечения увеличивалось количество больных с отчетливой пульсацией церебрального участка ретинальной вены — до 23 пациентов (до лечения отчетливая пульсация прослеживалась лишь у 10 пациентов).
Венодиол (World Medicine, Великобритания) не оказывал влияния на показатели периферической крови, функциональное состояние поджелудочной железы, печени, почек.
Таким образом, Венодиол (World Medicine, Великобритания) хорошо переносился пациентами, являлся эффективным и безопасным в лечении ликворновенозных нарушений у больных с ДЭ гипертонического генеза.
ВЫВОДЫ
- В патогенезе цереброваскулярных заболеваний значительное место занимают ликворновенозные нарушения, что определяет актуальность терапевтических воздействий, направленных на улучшение венозного кровотока в мозге.
- Результаты клинических исследований позволяют сделать вывод, что прием Венодиола уменьшает частоту и выраженность головных болей, шума в голове, зрительных, церебральных венозных нарушений, вестибулоатактических, церебрастенических проявлений; улучшает показатели РЭГ, ТКД, спонтанную пульсацию церебрального участка ретинальной вены.
- Венодиол (World Medicine, Великобритания) хорошо переносится, является эффективным и безопасным в лечении ликворновенозных нарушений у больных с ДЭ гипертонического генеза.
Список литературы
- Бабенков Н.В. Нарушения венозного кровообращения мозга: патогенез, клиника, течение, диагностика // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — М., 1984. — Т. 84, вып. 2. — С. 281288.
- Белова А.Н. Шкалы и опросники в неврологии и нейрохирургии / А.Н. Белова. — М., 2004. — 432 с.
- Бердичевский М.Я. Венозная дисциркуляторная патология головного мозга. — М., 1989. — 224 с.
- Варакин Ю.Я. Распространенность и структура цереброваскулярных заболеваний в различных регионах СССР по данным одномоментного эпидемиологического исследования // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2005. — № 11. — С. 710.
- Волошин П.В. К вопросу о классификации сосудистых заболеваний головного мозга / П.В. Волошин, Т.С. Мищенко // Український вісник психоневрології. — 2002. — Т. 10, вип. 2 (31). — С. 1217.
- Волошин П.В., Тайцлин В.И. Лечение сосудистых заболеваний головного и спинного мозга. — М.: Медпрессинформ, 2005. — 688 с.
- Волошин П.В. Современная организация инсультной помощи: образовательные программы, активная тактика в остром периоде и полноценная реабилитация / П.В. Волошин, В.В. Яворская, Ю.В. Фломин и др. // Ліки України. — 2005. — С. 119.
- Гехт А.Б. Лечение больных инсультом в восстановительный период / А.Б. Гехт, Е.И. Гусев // Доктор. — 2003. — № 3. — С. 3335.
- Григорова И.А. Лечение мозгового инсульта в начале третьего тысячелетия / И.А. Григорова, С.М. Виничук и др. // Здоров’я України ХХІ сторіччя. — 2006. — № 10. — С. 2628.
- Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. — М., 2001. — 328 с.
- Дамулин И.В., Захаров В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия: методические рекомендации. — М., 2000. — 20 с.
- Демографический ежегодник России. Статистический сборник. — М., 2007. — 30 с.
- Инсульт. Монография / Ч.П. Ворлоу, М.С. Деннис, Ж. Ван Гейн, Г.Ж. Ханпий, П.А.Г. Салдерконн, Ж.М. Балефорд, Ж. Ворлоу. — 629 с.
- Кардиогенная энцефалопатия: Клиника поражения головного мозга и церебральная гемодинамика у больных с различной патологией сердца / В.В. Машин, В.Вл. Машин, А.В. Фонякин и др. // Труды I Национального конгресса «Кардионеврология». — 2008. — С. 6065.
- Коваленко В.М. Серцевосудинні захворювання у жінок: підводна частина айсбергу / В.М. Коваленко // Нова медицина. — 2005. — № 4 (21). — С. 1213.
- Коркушко О.В., Лишневская В.Ю. Терапевтические возможности лечения хронической венозной недостаточности // Здоров’я України. — Київ, 2004. — № 9. — С. 3.
- Лущик У.Б., Алексєєва Т.С. Чому сьогодні не зменшуються показники захворюваності та смертності, пов’язані із серцевосудинною патологією // Практична ангіологія. — № 3 (32), 2010. — С. 511.
- Мищенко Т.С. Применение танакана в терапии когнитивных нарушений у постинсультных больных / Т.С. Мищенко, Е.В. Дмитриева, В.Н. Мищенко. — 2009. — № 7(18). — С. 2731.
- Міщенко Т.С. Епідеміологія мозкового інсульту в Україні / Т.С. Міщенко, І.В. Здесенко, О.І. Коленко [та ін.] // Український вісник психоневрології. — 2005. — Т. 13, вип. 1(42). — С. 2328.
- Мищенко Т.С., Шестопалова Л.Ф. Когнитивные и аффективные нарушения у постинсультных больных и возможности их коррекции // Международный неврологический журнал. — 2007. — № 2 (12). — С. 2630.
- Москаленко В.Ф., Волошин П.В., Петрошенко П.Р. Стратегія боротьби з судинними захворюваннями головного мозку // Український вісник психоневрології. — 2001. — Т. 9, вип. 1(26). — С. 57.
- Путилина М.В. Диагностика и терапия легких и умеренных когнитивных расстройств у пациентов пожилого возраста с гипертонической энцефалопатией / М.В. Путилина // Практична ангіологія. — 2010. — № 7(36). — С. 2933.
- Стан неврологічної служби України в 2011 році. — Харків, 2012. — 10 с.
- Сучасна діагностика і лікування в неврології та психіатрії / За редакцією Т.С. Міщенко, В.С. Підкоритова // Довідник лікаря «Неврологпсихіатр». — К.: ТОВ «Доктормедиа», 2008. — 624 с.
- Табеева Г.Р. Патогенетическая терапия хронической ишемии головного мозга // Справочник поликлинического врача. — М., 2007. — № 10.
- Шумилина М.В. Нарушения венозного церебрального кровообращения с сердечнососудистой патологией // Автореф. дис… д.м.н. — М., 2002. — 44 с.
- Early Supported Discharge of Patients with Acute Stroke. A Randomised Controlled Trial / E. BautzHolter, U. Sveen, T. Bruun Wyller, J. Rygh // Cerebrovascular Disease Official Journal of the European Stroke Council — 9th European Stroke Conference, Vienna, Austria, May 2427, 2000. Abstracts. — P. 61.
Загрузить статью в формате PDF