Особенности лечения вертеброгенных болевых синдромов

Авторы: А. В. Клименко, И. В. Бельская

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика, Киев

---

Представлены результаты изучения патогенетических особенностей формирования боли в спине при вертеброгенной патологии позвоночника, а также нарушений жизнедеятельности больных с данной патологией. Обосновано применение терапии с использованием стандартной схемы ле­чения и комплексного комбинированного препарата кокарнит.

Ключевые слова: дорсалгия, кокарнит, остеохондроз, боль в нижнем отделе спины.

---

Боль в спине является самой частой причиной обращения больных к невропатологу, терапевту, ревматологу, нейрохирургу и рефлексотерапевту. 10–20 % населения Земли ежегодно страдает от болевых синдромов в спине. В США боль в спине занимает первое место в структуре ревматических заболеваний среди взрослого населения. В Украине вертеброгенная патология и заболевания перифе­рической нервной системы занимают второе место после цереброваскулярной патологии (показатели заболеваемости составляют 520 случаев на 100 тыс. населения) [1]. В мире эта патология лидирует среди заболеваний, обусловливающих временную нетрудоспособность, а в Европе является второй по частоте обращений к невропатологу. При этом только 40 % больных обращаются за медицинской помощью [2, 3]. Известно также, что у трети паци­ентов острая боль переходит в хроническую. Этот синдром имеет статус регистрационной категории в международной классификации болезней (МКБ- 10) из-за его высокого уровня распространения и низкого процента установления конкретной анатомической причины боли [4].

Боль в нижней части спины (БНС) определя­ется как боль, которая локализуется между XII па­рой ребер и ягодичными складками [5–7]. Син­дрому свойственна значительная этиологическая и прогностическая гетерогенность, а также отсут­ствие общепринятой классификации. Обычно БНС классифицируют по анатомическим и временным признакам (вертеброгенная и невертеброгенная, острая, подострая и хроническая боль), а так­же различают механическую и воспалительную; первичную и вторичную; специфическую и не­специфическую дорсалгии [1, 4].

Наиболее частые причины БНС — вертебро­генные: остеохондроз позвоночника, протрузия диска, сакрализация, люмбализация, артроз меж­позвоночных суставов, спинальный стеноз, нестабильность позвоночно-двигательного сегмен­та, спондилолистез, функциональные нарушения (блоки позвонков), остеопоротические переломы тел позвонков; спондилоартриты, экстраверте­бральные: миофасциальный болевой синдром; проекционная боль при заболеваниях внутренних органов, психогенная боль [8, 9].

По длительности синдром БНС может быть острым, подострым и хроническим: острая боль длится до 6 нед, хроническая — более 12 нед.

До 90–95% всех случаев составляет первичный (механический) синдром, возникающий на фоне дисфункции мышечно-связочного аппарата, остео­хондроза позвоночника, спондилоартроза и грыж межпозвонковых дисков. Механическая дорсалгия обычно возникает в возрасте 20–50 лет и более характерна для женщин. Пик болевых ощущений приходится на 35–45 лет, хотя первые признаки могут определяться еще в детском и подростковом возрасте — в связи со сколиотической осанкой, сколиозом и кифозом, а также доброкачественным гипермобильным синдромом [10, 11]. У больных до 20 и старше 50 лет преобладает вторичный синдром боли в спине, характеризующийся хрони­ческим течением и худшим прогнозом и возника­ющий на фоне различных врожденных аномалий позвоночника и суставов (spina bifida), спонди­лоартритов (болезнь Бехтерева, псориатический артрит, реактивные артриты и синдром Рейтера, ювенильный хронический артрит, недифференци­рованная спондилоартропатия), травм, туберкулеза или опухолей позвоночника (злокачественные — первичные и метастатические, доброкачествен­ные — кисты и хондромы), инфекций (остеоми­елит, эпидуральный абсцесс, дисцит, арахноидит, паравертебральные очаги), а также при болезни Педжета, болезни Шейермана — Мау (юношеской остеохондропатии), первичном гиперпаратиреозе, остеомаляции и остеопорозе, осложненном пере­ломами позвонков. Вторичной является также дорсалгия, возникшая на фоне заболеваний мо­чеполовой системы (мочекаменная болезнь, ги­пернефрома, простатит и аденокарцинома пред­стательной железы, альгодисменорея, аднексит, эндометрит, эндометриоз, утероптоз, миомы и рак матки), болезней внутренних органов (язва или опухоль желудка, панкреатит, киста или опухоль поджелудочной железы, дивертикулит или опу­холь кишечника, разрыв или расслоение брюшной аорты, варикозное расширение вен таза). Воз­можны и психогенные дорсалгии — например, при депрессии.

Характеризуя боль в спине, пациенты описы­вают интенсивность, условия и остроту возникновения, изменение ощущений, а со временем — иррадиацию, нарушение функции и развитие по­веденческих изменений. Известны 4 вида боли в спине: локальный, проекционный (рефлектор­ный), корешковый и мышечно-спастический [1, 4].

Основные патофизиологические механизмы развития БНС и корешковой боли включают периферическую и центральную сенситизацию, а также невральную эктопию. Временная гиперчувствительность поврежденного участка застав­ляет пациента избегать новой травматизации, но продолжительная сенситизация теряет адаптивную роль и способствует хронизации боли [7, 10, 12].

Наиболее распространенной причиной первич­ного вертеброгенного болевого синдрома, особенно у женщин 30–45 лет, является остеохондроз поясничного отдела позвоночника, результат де­генеративно-дистрофических изменений межпоз­вонковых дисков и мышечно-связочного аппарата позвоночно-двигательного сегмента. После 50 лет на фоне формирования синдесмофитов и вторич­ной иммобилизации позвоночника эпизоды острого болевого синдрома возникают реже.

Информация по ведению пациентов с БНС была представлена на «Cochrane Back Group» в систематическом обзоре в 2000 г., при этом от­мечались недостаточно высокий методологиче­ский уровень около 2/3 рассмотренных рандо­мизированных клинических исследований (РКИ) (особенно посвященных нефармакологическому лечению и проведенных до 1990 г.) и относительно небольшое количество охваченных пациентов [13, 14]. По данным проведенного нами систе­матического обзора в 2005 г. был сделан вывод о том, что сохранение обычной двигательной ак­тивности при острой боли в спине имеет преиму­щества по сравнению с соблюдением постельного режима, и лишь у пациентов с иррадиацией боли различия в эффекте оказались несущественными или отсутствовали [15]. Следует заметить, что в клинической практике неврологи для лечения болевых синдромов чаще используют нестероид­ные противовоспалительные препараты, проти­воотечные средства, миорелаксанты, препараты для улучшения периферического кровотока, га­бапентин и прегабалин, и соответственно возни­кает потребность в дополнительном назначении витаминов группы В. Потребность в витаминах группы В повышается при физической нагрузке, гипотиреозе, психологическом стрессе, у пожилых людей и т. д. Дефицит витаминов группы В также возникает при приеме противоэпилептических, мочегонных, антидепрессантов, теофиллина, габа­пентина, противовоспалительных препаратов [16].

На сегодняшний день наиболее нужными в клинической практике невролога являются витамины группы В, а именно В1, В6, В12 [7], что обусловлено их широким спектром фармакодина­мических свойств, участием в роли коферментов в большинстве обменных, в том числе энергообра­зующих процессов. Кроме того, в экономически развитых странах наиболее высок риск развития гиповитаминозов именно указанных витаминов (диетическая пища, снижение массы тела, увеличение популяции лиц старших возрастных групп, злоупотребление спиртными напитками и т. д.) [7, 17–19]. Как показывают проведенные в по­следние годы исследования, витамины группы В влияют на течение различных патологических состояний организма и способны предупреждать их развитие [20].

Кокарбоксилаза — кофермент тиамина (вита­мин В1), в организме фосфорилируется с образованием моно-, ди- и трифосфорных эфиров, входит в состав ферментов, катализирующих карбоксили­рование и декарбоксилирование α-кетокислот, пи­ровиноградной кислоты, способствует образованию ацетил-кофермента А, определяющего его участие в углеводном обмене. Экзогенный витамин В1 (ти­амин) для участия в этих процессах должен путем фосфорилирования метаболизироваться в кокар­боксилазу — готовую форму кофермента. Именно кокарбоксилаза улучшает усвоение глюкозы, тро­фику нервной ткани, способствует нормализации функции сердечно-сосудистой системы. Дефицит кокарбоксилазы вызывает повышение уровня пи­ровиноградной и молочной кислот, что приводит к ацидозу и ацидотической коме [20, 21].

Витамин В12 (цианкобаламин) — комплекс­ное соединение, имеющее в основе цикл коррина и координационно связанный ион кобальта. Этот витамин синтезируется только микроорганизмами (ни животные, ни растения не могут синтезиро­вать В12). Суточная потребность в В12 составляет 1–3 мкг. С пищей человек обычно получает (но не усваивает в достаточном объеме) 5–15 мкг витамина В12 ежедневно. Биологическая роль ви­тамина В12 достаточно разнообразна: цианкобала­мин имеет гемопоэтическое, эритропоэтическое, противоанемическое, метаболическое действие, участвует в углеводном, белковом и жировом об­мене, повышает регенерацию тканей, нормализует кроветворную функцию печени, регулирует свер­тываемость крови, уменьшает содержание холесте­рина и гомоцистеина в крови [16]. Витамин В12 имеет такие нейротропные эффекты: ускорение регенерации нервов за счет активации синтеза липопротеинов (реакция синтеза липотропных факторов холина, превращение метилмалоновой кислоты в янтарную, входящую в состав миели­на), необходимых для клеточных мембран и миелиновой оболочки, оптимизация использования кислорода клетками, уменьшение высвобождения возбуждающих нейротрансмиттеров, прежде всего глутамата [4]. Причинами развития дефицита В12 могут быть самые разнообразные факторы: недо­статок в пище, нарушение всасывания в кишечнике (часто в пожилом возрасте), хронические инфек­ции и инвазии кишечника, нарушения всасывания, вызванные лекарственными препаратами (парааминосалицилаты, колхицин, неомицин и др.). Неврологическими проявлениями дефицита В12 являются парестезии, развитие периферических невропатий, комбинированные системные забо­левания (демиелинизация спинальных канатиков и кортикоспинального тракта).

Важное место в схемах терапии вертеброген­ных и нейрогенных болевых синдромов занимают витамины группы В, среди всего разнообразия фармакологических эффектов которых наибольшее значение имеет нейротропное действие.

Целью нашего исследования была сравни­тельная характеристика эффективности лечения болевых синдромов нижнего отдела спины при включении в схему терапии комплексного метаболического препарата Кокарнит (компании «World Medicine»). Препарат содержит оптимально вы­сокие и сбалансированные дозы нейротропных витаминов группы В и коферментов в сочетании с никотинамидом, динатрия аденозин трифосфат тригидратом, глицином и выпускается в виде лиофилизата с растворителем — лидокаином.

Программа обследования включала: подробный сбор жалоб больных, анамнез заболевания и жиз­ни, клинико-неврологическое обследование, рент­генографию шейно-грудного и пояснично-крест­цового отдела позвоночника в двух проекциях, исследование с помощью шкал и опросников — визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), опросни­ка Роланда — Моррисона «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности» [22].

Под нашим наблюдением находилось 60 па­циентов с болевым синдромом шейно-грудной и пояснично-крестцовой локализации, которые были разделены на две группы: первая — больные с вертеброгенными рефлекторными и корешковым синдромами с включением в общую схему лече­ния препарата кокарнит (30 пациентов) и вто­рая — пациенты с наличием болевого синдрома без препарата кокарнит в схеме терапии (30 че­ловек). Пациенты были в возрасте 30–75 лет, что позволило охватить все возрастные группы про­явления болевого синдрома в спине, с длительно­стью заболевания от 5 дн. Анамнез заболевания составил в среднем 1 год, что позволяет судить о хронизации процесса.

Анализируя жалобы пациентов, мы обнаружи­ли, что для больных обеих групп была характерна острая, стреляющая боль в спине в зависимости от стадии патологического процесса, с иррадиацией в конечности; чаще — по внешне-боковой поверхности руки, предплечья или плеча в 41,5 % случаев и в 58,5 % случаев — по внешней или зад­ней поверхности бедра, голени, внешней или вну­тренней поверхности ступни. Боль у большинства пациентов имела постоянный характер, резко огра­ничивала объем движений в позвоночнике и при незначительных движениях резко усиливалась. Для оценки болевого синдрома мы использовали ВАШ от 1 до 10 см. В обеих группах пациенты оценивали болевой синдром как выраженный, острый (7–10 по ВАШ).

По результатам наших исследований, наиболее частыми факторами, на фоне которых возникал или обострялся болевой синдром у пациентов, были профессиональные нагрузки — 28,2 %, избыточная масса тела — 27,3 %, переохлаждение — 31,8 %, физические перегрузки, связанные с дли­тельной вынужденной позой — 12,7 %. Следует отметить, что у 72,3 % обследованных причиной проявления или обострения боли в спине была комбинация двух и более факторов риска.

Анализируя результаты клинических наблю­дений, можно утверждать, что клиническая карти­на болевого синдрома, независимо от причинных факторов, была довольно идентичной. Главный пик заболеваемости в двух клинических группах приходился на возраст 35–45 лет, общими были провоцирующие факторы, которые и приводи­ли к обострению. Поэтому у пациентов обеих групп, в зависимости от стадии патологического процесса, клинический симптомокомплекс был похожим: он включал боли различной интенсив­ности (100 % больных с ощущением дискомфорта в спине); болезненность паравертебральных участ­ков при пальпации; напряжение прямых мышц спины. Рефлекторные и корешковые синдромы были характерны для больных с остеохондрозом шейно-грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника (табл. 1).

Таблица 1. Частота клинических симптомов у больных в клинических группах

Симптомокомплекс до начала лечения	Первая группа		Вторая группа
	абс. ч.	%	абс. ч.	%
Боль различной степени	30	100	30	100
Болезненность паравертебральных точек при пальпации	27	90	30	100
Мышечно-тонические симптомы: напряжение прямых мышц спины уменьшение лордоза сколиоз ограничение движений в позвоночнике	28 5 8 2	93,3 16,6 26,6, 96,6	27 2 9 27	90 6,6 30 90
Симптомы корешкового натяжения	29	96,6	28	93,3
Повышение, снижение или отсутствие рефлексов	28	93,3	27	90
Расстройства чувствительности	27	90	26	86,6

Поражение корешков часто характеризова­лось сочетанием двигательных и чувствитель­ных нарушений в зоне соответствующих дерма- и миотомов. Больные жаловались на ощущение онемения, покалывания, «ползания мурашек» на стороне поражения. Такие нарушения в конечно­стях, возникающие в зоне боли, были обнаруже­ны у 14 больных с поясничным остеохондрозом и у 15 больных с шейно-грудной патологией. Гиперестезия отмечалась у 27 пациентов первой и у 26 пациентов второй группы с корешковым синдромом. Для больных обеих групп было характерно снижение болевой и тактильной чувст­вительности в виде полос, которые охватывали участки вдоль предплечья и плеча, кисти, ягодиц, вдоль бедра, голени и стопы. Парестезии часто сочетались с гиперестезией. При исследовании чувствительности над болезненными вегетатив­ными узлами у 11 больных первой группы и 9 па­циентов второй группы наблюдались участки ги­перпатии, гиперестезии или гипостезии, которые имели пятнистый контур и не совпадали с зонами сегментарной иннервации.

Характерной чертой для обеих групп больных были вегетативные нарушения, которые имели субъективные и объективные проявления, обуслов­ленные, на наш взгляд, раздражением оболочечной ветви спинномозговых нервов. Так, у 12 пациентов второй и 14 больных первой группы с корешковым синдромом возникали сегментарные вегетативно-сосудистые нарушения, которые проявлялись висцеро-сосудистыми и сопутствующими висце­ро-висцеральными, висцеросенсорными измене­ниями. Висцеро-сосудистые нарушения характе­ризовались периодическими ощущениями жжения или похолодания, изменениями потоотделения, дермографизма. Висцеро-висцеральный синдром имел место у 8 пациентов с радикулярными нару­шениями. Он проявлялся кардиалгиями (5 боль­ных) — сжимающими болями в области верхушки сердца с сенестопатической окраской. При усиле­нии болей в спине выраженность и длительность кардиальных нарушений нарастала.

Кроме этого, у 13 пациентов (21,6 %) мы на­блюдали синдром вегетососудистой дистонии (ВСД), обусловленный церебральными, кардио­логическими и абдоминальными нарушениями, они были постоянными или приобретали пароксизмальный характер. Сопутствующими забо­леваниями у больных были: артериальная гипер­тензия — 9 (15 %) больных, ишемическая болезнь сердца (ИБС) — 7 (11,6 %) больных, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта — 11 (18,3 %) больных, хронические воспалительные заболевания органов малого таза — 8 (13,3 %) больных.

Исследование позвоночника мы начинали с рентгенографии, учитывая то, что томограммы при КТ полноценно не заменяют рентгенограмм, в двух стандартных проекциях для исследования симптомов остеохондроза, включающих выпрям­ленность поясничного лордоза, параллелизации покровных пластин смежных тел позвонков, су­жение межпозвоночной щели, уплотнение замыкательных покровных пластин тел смежных по­звонков, расширение каудальных площадок тел позвонков, боковые и передние остеофиты, очаги обызвествления фиброзного кольца диска.

Поэтому рентгенографические исследования использовались для выявления дистрофических поражений и обнаружения аномалий пояснично- крестцового отдела позвоночника. При анализе данных рентгенологического обследования мы оценивали состояние позвоночника в целом и выраженность физиологической кривизны.

У всех больных первой и второй групп выяв­лены различные признаки остеохондроза пояснич­ного отдела позвоночника: склероз замыкатель­ных пластинок, сужение межпозвоночной щели, наличие передних и задних краевых разрастаний (остеофитов); а также присутствовали рентгенографические признаки остеохондроза пояснично- крестцового отдела позвоночника, деформирую­щего спондилеза, что клинически отображалось в виде радикулопатий.

Уровень нарушения жизнедеятельности в свя­зи с болевым синдромом в спине мы оценивали с помощью шкалы Роланда — Моррисона. Нару­шения жизнедеятельности пациентов первой и второй групп до начала лечения были выраженными, составляли 7–17 баллов по шкале.

Пациенты обеих групп получали лечение согласно стандартной схеме: инъекционные и таблетированные формы диклофенака и ме­локсикама, миорелаксанты, препараты пенток­сифиллина, венотоники. Больные первой груп­пы получали кокарнит — 2 мл в/м в течение 9 дн, а больные второй группы — инъекционные формы витаминов группы В (В1, В12) в тера­певтических дозах, после чего проходили по­вторное клинико-неврологическое обследование и шкалирование. По результатам нашего иссле­дования у пациентов обеих групп значительно уменьшилась выраженность болевого синдрома, симптомов натяжения, болезненности паравер­тебральных точек. Согласно шкалированию вы­раженность болевого синдрома снизилась по ВАШ до 3–1 балла (табл. 2).

Таблица 2. Выраженность болевого синдрома по ВАШ

Период лечения	Первая группа		Вторая группа
	абс. ч.	%	абс. ч.	%
До начала лечения — выраженный болевой синдром (7–10 баллов)	30	100	30	100
После проведенного лечения — легкий болевой синдром (3 балла)	8	26,7	16	53,3
После проведенного лечения — отсутствие болевого синдрома (0–1 балл)	22	73,3	14	46,6

В среднем в первой группе выраженность бо­левого синдрома по ВАШ уменьшилась на 6 бал­лов, что составляет 77,9 % от максимальной вы­раженности боли (10 баллов) до начала лечения; во второй группе — на 5 баллов, что составляет 64,9 % (на 13 % меньше по сравнению с больными, получавшими кокарнит).

Значительно улучшились показатели нару­шения жизнедеятельности по шкале Роланда — Моррисона (табл. 3).

Таблица 3. Выраженность нарушений жизнедеятельности по шкале Роланда — Моррисона

Период лечения	Первая группа		Вторая группа
	абс. ч.	%	абс. ч.	%
До начала лечения — выраженные (7–17 баллов)	30	100	30	100
После проведенного лечения — незначительные или отсутствующие (менее 7 баллов)	28	93,3	26	86,6

Выраженность нарушения жизнедеятельности у больных первой группы в среднем составляла 9,6 балла (53,6 % от максимально возможного ко­личества баллов — 18). После пройденной тера­пии этот показатель составлял 11,9 %, что свиде­тельствует о быстрой динамике восстановления функций на фоне приема кокарнита. Во второй группе также отмечалась положительная динамика после проведенного лечения — показатели нару­шения жизнедеятельности уменьшились с 52,8 % до 21,4 %, что на 9,5 % меньше по сравнению с по­казателями первой группы.

Однако на фоне приема комплексного метабо­лического препарата кокарнит у больных первой группы значительно уменьшились жалобы по со­путствующей патологии (артериальной гипертензии, ИБС, ВСД с кардиологическим синдромом), чего не отмечалось у больных второй группы.

Следовательно, учитывая полученные данные, следует рекомендовать включение в схемы лечения болевых синдромов спины на фоне вертебро­генной патологии комплексного препарата кокар­нит (компании «World Medicine»), выраженность нейротропных эффектов которого была оценена в нашем исследовании.

Литература

1. Дзяк Г. В., Викторов А. П., Гришина Е. И. Несте­роидные противовоспалительные препараты.— К.: Морион, 1999.— 122 с.
2. Deyo R. A. Conservative therapy for low back pain. Distinguishing useful from useless therapy // JAMA.— 1983.— Vol. 250.— Р. 1057–1062.
3. Van Tulder M. V., Koeg B. W. Low back pain and sciatica // Clin. Evid.— 2001.— Vol. 6.— Р. 10–19.
4. Новые подходы к применению витаминов группы В в комплексном лечении заболеваний периферической нервной системы / Ю. И. оловченко, Т. Н. Кали­щук-Слободян, А. В. Клименко и др. // Междунар. неврол. журн.— 2007.— № 1.— С. 17–20.
5. Боженко Н. Л. Опыт лечения болевого синдрома в спине // Новости медицины и фармации.— 2007.— № 17 (224).— С. 10.
6. Мазуренко О. Боль. Диагностика и лечение боли в спине: современные аспекты // Здоровье Украи­ны.— 2008.— № 2 (183).— С. 31.
7. Вертеброгенні больові синдроми попереково-кри­жового відділу хребта та також їх лікування із застосуванням вітамінів групи В / С. М. Вінічук, В. В. Бедрій, П. П. Уніч та ін. // Укр. мед. часопис.— 2007.— № 6 (62).— С. 39–44.
8. Проблема гострого болю в ревматологічній прак­тиці: нові підходи до вирішення / О. В. Курята, Ф. Х. Хіжазі, Г. М. Алла, А. С. Легкобит // Новини медицини і фармації.— 2006.— № 18 (200).— С. 3–6.
9. Морозова О. Г. Гострий біль у спині: підходи до тера­пії // Здоров’я України.— 2007.— № 6/1.— С. 22–23.
10. Голик В. А., Мороз О. М. Лікування пацієнтів з болем у нижній частині спини // Здоров’я України.— 2007.— № 6/1.— С. 43.
11. Manek N., MacGregor A. J. Epidemiology of low back disoders // Curr. Opin. Rheumatol.— 2005.— Vol. 17 (2).— Р. 134–140.
12. Волошина Н. П., Григорова І. А., Богданова І. В. Ви­користання препарату нейровітан у сучасніх схемах лікування неврологічніх захворювань: метод. реко­менд.— Харків, 2003.— 20 с.
13. Нестероїдні протизапальні препарати — хто лідирує в сучасній клініці? / М. М. Козачок, М. М. Селюк, С. А. Бичкова, Н. . Бичкова // Новини медицини і фармації.— 2008.— № 4 (235).— С. 3–6.
14. Колосова Т. В. Застосування нестероїдних протиза­пальних засобів в неврологічній практиці // Новини медицини і фармації.— 2007.— № 215.— С. 5.
15. Качков И. А., Филимонов Б. А., Кедров А. В. Боль в нижней части спины [Электронный ресурс].— Ре­жим доступа: http://tomograph.dp.ua/articles/tra/1.pdf
16. Особенности ведения больных с хроническим вер­теброгенным болевым синдромом пояснично-крест­цовой локализации / А. В. Клименко, Ю. И. олов­ченко, Т. Н. Калищук-Слободян и др. // Здоровье Украины.— 2007.— № 2 (159).— С. 38–39.
17. Survay of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment / H. Brevik, B. Callett, V. Ventafridda et al. // Eur. J. Pain.— 2006.— Vol. 10.— Р. 287–333.
18. Нaslock I. Back pain and periarticular disease // Oxford textbook of medicine / Ed. by Weatherall D. J.— Oxford: Oxford University Press, 2010.— 758 р.
19. Koes B. W., Van Tulder M. W., Peui W. C. Diagnosis and treatment low back pain // BMJ.— 2006.— Vol. 332.— Р. 1430–1434.
20. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain / P. D. Roelofs, R. A. Deyo, B. W. Koes et al. // Cochraine Database of Systematic Reviews.— 2008.— Vol. 3.— Р. 25–29.
21. Патогенез, методи дослідження та лікування больо­вих синдромів: посібник / Є. Л. Мачерет, Г. М. Чу­прина, О. . Морозова та ін.— Харків: Контраст, 2006.— 168 с.
22. Белова А. Н., Щепетова О. Н. Шкалы, тесты и опрос­ники в медицинской реабилитации.— М.: Антидор, 2002.— 440 с.

Загрузить статью в формате PDF