Автор: Е.Н. Гопчук, Женская консультация ЦРП Печерского района, г. Киев
Вульвовагинальный кандидоз является актуальной медико-социальной проблемой, лечение его связано с определенными трудностями, что вызвано растущей резистентностью патогенных грибов к используемым препаратам. Терапевтические мероприятия при рецидивирующем вульвовагинальном кандидозе должны учитывать нормализацию общего состояния организма и применение эффективных антимикотических препаратов с адекватной длительностью терапии. В статье изложен опыт применения антимикотического препарата Флузамед в комплексе терапии вульвовагинального кандидоза при его рецидивирующем течении. Мы можем рекомендовать Флузамед для применения при рецидивирующем вульвовагинальном кандидозе, учитывая быстрое достижение терапевтического эффекта, хорошую переносимость, отсутствие побочных реакций, экономическую доступность и удобство применения.
Ключевые слова: кандидоз, лечение, флуконазол, Флузамед.
За последние годы участилось количество персистирующих форм заболеваний слизистых оболочек половых органов с рецидивирующим характером жалоб, требующим частого обращения женщин за медицинской помощью. К таким состояниям относится и вульвовагинальный кандидоз (ВК); частота данной патологии, по мнению различных авторов, составляет от 26% до 45% в структуре инфекционных заболеваний женских половых путей [1].
В настоящее время у 75% женщин на протяжении жизни регистрируется по меньшей мере один эпизод ВК [2]. У 5–25% женщин ВК после первого эпизода развивается в рецидивирующий с периодическими обострениями более четырех раз в году [1].
Кроме непосредственно воспалительного процесса и дискомфорта, связанного с ним, ВК вызывает невротизацию, аллергизацию, способствует возникновению иммунодефицитных состояний, усложняет течение беременности, родов, вызывает патологию новорожденных, осложняет лечение инфекций, передающихся половым путем, т.е. значительно ухудшает качество жизни [4].
По результатам некоторых исследований 54,8% женщин, страдающих хроническим ВК, связывают начало заболевания с проведением антибактериальной терапии по поводу инфекций, передаваемых половым путем [7], особенно у женщин с наличием предрасполагающих факторов к возникновению ВК (гормональные нарушения, прием оральных контрацептивов, хронические экстрагенитальные заболевания и пр.).
В развитии кандидозной инфекции выделяют следующие этапы [5] (рис. 1).
При ВК псевдомицелий проникает в ткани половых путей, на этом уровне инфекция может персистировать длительное время, так как устанавливается динамическое равновесие между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, который сдерживает такую возможность, но не способен полностью элиминировать возбудителя. Нарушение этого равновесия влечет за собой либо обострение заболевания, либо выздоровление [6].
Авторы выделяют три основные формы ВК [1]:
- кандиданосительство, при котором жалоб и выраженной клинической картины заболевания нет, но при микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища обнаруживают в небольшом количестве почкующиеся формы дрожжеподобных грибов при отсутствии в большинстве случаев псевдомицелия; кандиданосительство может переходить в клинически выраженную форму;
- острая форма ВК – длительность заболевания не превышает 2 мес, в клинической картине преобладают выраженные признаки местного воспаления вульвы: гиперемия, отек, выделения, зуд и жжение;
- хроническая форма вульвовагинального кандидоза – длительность заболевания составляет более 2 мес, при этом на слизистых оболочках вульвы и влагалища выражены инфильтрация, лихенизация, атрофия.
Значительные трудности возникают при лечении рецидивирующей формы кандидозной инфекции. Несмотря на бурное развитие фармакологической индустрии и огромный выбор антимикотических препаратов, проблема лечения хронического рецидивирующего ВК не теряет своей актуальности.
Сенсибилизация возбудителя к препаратам требует разработки новых схем терапии ВК, в том числе с привлечением уже известных активных веществ с одновременным воздействием непосредственно на возбудитель и на все возможные формы его существования. Основной целью лечения ВК является эрадикация возбудителя. Не менее важными являются низкая локальная и системная токсичность, удобство применения и максимально широкий спектр действия, включая все виды грибов рода Candida, другие патогенные дрожжевые грибы, грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы и простейшие [5].
В лечебном протоколе, регламентирующем в том числе и терапию ВК, указаны как местные, так и системные антимикотики.
По данным исследований, применение местных форм в терапии вагинального кандидоза влияет на привычный ритм жизни пациентов и значительная их часть, при первом же облегчении состояния прекращает применение препарата, что в дальнейшем приводит к рецидивам заболевания [6, 7].
Кроме того, системные антимикотики по сравнению с местными обеспечивают гематогенное проникновение активного агента в очаг воспаления, что дает выраженный и стойкий терапевтический эффект и актуально при рецидивирующих процессах.
Цель исследования: оценить клиническую эффективность препарата Флузамед (флуконазол 150 мг) у женщин с рецидивирующим ВК.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 30 женщин в возрасте от 18 до 40 лет с рецидивирующим ВК в период обострения. Диагноз базировался на оценке данных анамнеза, объективных клинических данных, результатах лабораторного обследования. Кандидозную инфекцию дифференцировали при сочетании основных симптомов заболевания: зуд, творожистые выделения, местные признаки воспаления, лабораторное подтверждение грибковой инфекции.
Основные методы диагностики – микроскопия мазков вагинального отделяемого в комплексе с культуральным исследованием. Микроскопию выполняли в нативных и окрашенных по Граму препаратах. Выделенные штаммы грибов Candida определяли на основании результатов посева на питательные среды. С помощью культурального метода определяли степень колонизации влагалища, число колоний выражали в КОЕ/мл.
Критериями исключения из исследования являлись: беременность и лактация, отсутствие надежных средств контрацепции, наличие других инфекций влагалища, таких, как гонорея, мико- и уреаплазменная инфекция, хламидиоз, вирусные инфекции (исключение проводили методом полимеразной цепной реакции), тяжелые экстрагенитальные заболевания, а также применение других противогрибковых препаратов и местных влагалищных средств в течение последнего месяца.
После установления диагноза все пациентки получали системную монотерапию. Флузамед принимали однократно внутрь в дозе 150 мг (1 твердая желатиновая капсула для перорального приема), с дальнейшим применением 1 раз в месяц, минимальный курс терапии 4 мес.
Препарат Флузамед (Fluсonazol 150 mg, «World Medicine») является представителем класса триазольных противогрибковых средств, селективным ингибитором синтеза стеролов в клетке грибов.
При приеме внутрь Флузамед показал эффективность на различных моделях грибковых инфекций in vitro и in vivo. Продемонстрирована активность препарата при оппортунистических микозах, в том числе вызванных Candida spp., включая генерализованный кандидоз у животных со сниженным иммунитетом; Cryptococcus neoformans, включая внутричерепные инфекции; Microsporum spp., Trichophyton spp. Показана также активность флуконазола на моделях эндемичных микозов у животных, включая инфекции, вызванные Blastomyces dermatitidis, Coccidiodes immitis, включая внутричерепные инфекции, и Histoplasma capsulatum у животных с нормальным и сниженным иммунитетом. Флузамед оказывает специфичное действие на грибковые ферменты, зависимые от цитохрома Р450.
При вагинальном кандидозе Флузамед принимают однократно внутрь в дозе 150 мг. Для снижения частоты рецидивов вагинального кандидоза препарат может быть использован в дозе 150 мг 1 раз в месяц. Длительность терапии определяют индивидуально; она варьируется от 4 до 12 мес. Некоторым больным может потребоваться более частое применение.
Половой партнер пациентки получал соответствующее лечение при наличии у него сходных жалоб. Контрольное клиническое обследование проводили на фоне терапии (через 7 дней), а также через 6 мес лечения.
Терапию проводили амбулаторно, в комплексе с общими мероприятиями, направленными на нормализацию соматического здоровья, микрофлоры слизистых оболочек, пищевого поведения.
Критериями оценки клинической и микробиологической эффективности являлись:
- полное клиническое выздоровление и микологическая санация: отсутствие субъективных клинических симптомов, отсутствие воспалительных изменений слизистой оболочки влагалища и отрицательный результат микроскопического и культурального исследования вагинального отделяемого после завершения курса лечения;
- улучшение – значительное уменьшение субъективных и/или объективных клинических симптомов;
- рецидив – повторное появление субъективных и/или объективных симптомов вагинального кандидоза и положительный результат микроскопического и культурального исследования вагинального отделяемого.
Результаты исследования и их обсуждение
Средний возраст женщин, участвовавших в исследовании, составил 26,6±4,1 года. Все женщины были сексуально активными, постоянные половые партнеры были у 22 (73,3%) женщин.
Результаты объективного обследования, свидетельствовавшие о наличии патологии, включали гиперемию, отек, обильные или умеренные творожистые выделения из половых путей, высыпания в виде везикул на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища. Оценку основных жалоб и клинических симптомов проводили по 3-балльной шкале: 0 баллов – отсутствие симптомов, 1 балл – легкая степень их выраженности, 2 балла – умеренные проявления и 3 балла – тяжелая степень заболевания. При первичном обследовании у всех 30 больных (100%) отмечали жалобы на наличие выделений (рис. 2), которые у 10 (30%) оценивали 2 баллами, 12 (40%) женщин отмечали выраженные выделения, соответствующие 3 баллам, у 8 (26,6%) – 1 баллу. Умеренные зуд, жжение, раздражение наружных половых органов (2 балла) отмечали 18 (60%) пациенток, сильные (3 балла) – 12 (40%) пациенток. У всех 30 женщин (100%) при бактериоскопии определяли грибы рода Candida.
Средняя продолжительность обострения заболевания составила 1 нед. У каждой третьей женщины манифестация заболевания была связана с приемом антибиотиков по тем или иным показаниям, у 10 (30%) женщин рецидив ВК возник на фоне приема гормональных контрацептивов. В анамнезе у 23 женщин (76,6%) отмечены перенесенные инфекции, передаваемые половым путем. У всех пациенток заболевание протекало с частыми рецидивами – до 4 и более раз в год, по поводу которых женщины принимали курсы различных антимикотических местных препаратов.
Регулярный менструальный цикл имели 24 (78,6%) женщины. При кольпоскопии у 24 (80%) больных выявляли изменения, характерные для воспалительного процесса: выраженный сосудистый рисунок, после пробы Шиллера – картина диффузного кольпита.
Препарат Флузамед хорошо переносили пациентки, что проявилось в отсутствии побочных эффектов и случаев непереносимости препарата.
Результаты клинических исследований свидетельствуют, что уменьшение выраженности симптомов заболевания через 7 дней лечения (см. рис. 2) отмечали 23 (76,6%). Слабовыраженный зуд во влагалище (1 балл) и умеренные бели (2 балла) беспокоили 10 (30%) женщин на следующий день после приема препарата. При контрольном осмотре через 7 дней слабые клинические проявления ВК (1 балл) беспокоили 1 (3,3%) женщину, что потребовало дообследования. При культуральном исследовании отделяемого из влагалища после окончания курса лечения дрожжеподобные грибы в незначительных количествах 103 обнаруживались у 1 (3,3%) пациентки.
При контрольном обследовании через 3 мес данных о рецидиве заболевания не было, через 6 мес (таблица) рецидив был отмечен у 2 женщин (6,6%), что было связано с реинфицированием от полового партнера.
Частота рецидивов кандидозного вульвовагинита после лечения
| Через 3 мес | Через 6 мес |
| — | 3 (6,6%) |
Аллергических реакций при применении препарата Флузамед не было отмечено ни у одной женщины.
На основании проведенного нами исследования можем заключить следующее: ВК является актуальной медико-социальной проблемой, лечение его связано с определенными трудностями, что вызвано растущей резистентностью патогенных грибов к используемым препаратам, а также полиэтиологичностью екстрагенитальных и генитальных проблем, благоприятствующих рецидивированию. Терапевтические мероприятия при рецидивирующем ВК должны учитывать нормализацию общего состояния организма и применение эффективных антимикотических препаратов с адекватной длительностью терапии.
Мы можем рекомендовать препарат Флузамед для применения при рецидивирующем ВК, учитывая скорость развития терапевтического эффекта, хорошую переносимость, отсутствие побочных реакций, экономическую доступность. Удобство применения, обеспечивающее лечебно-профилактическое действие, проявляющееся в длительном отсутствии рецидивов (6 мес в 94% случаев) повышает комплаенс препарат.
Литература
- Прилепская В.Н., Байрамова Г.П. Вагинальный кандидоз: этиология, клиника, диагностика, принципы терапии // Контрацепция и здоровье, 2002, № 1. – С. 3–8.
- Кузьмин В.Н. Современные аспекты терапии кандидозного вульвовагинита // Гинекология, 2008. – Т. 5, № 3. – С. 94–96.
- Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлова С.Н. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. – М., 2000. – 189 с.
- Тихомиров А.Л., Олейник И.Г. Кандидозный вульвовагинит: от этиологии до современных принципов терапии: Метод. пособие. – М., 2004. – 20 с.
- Кисина В.И., Степанова Ж.В., Мирзабекова М.А. Курчавов В.А. Зависимость клинической картины кандидозного вульвовагинита от видового состава грибов Candida и эффективность флуконазола при первичной и рецидивирующей кандидоинфекции // Гинекология, 2007. – 2 (6). – С. 193–5.
- Gonzalez Pedraza Aviles A, Ortiz Zaragoza C, Inzunza Montiel AE, Ponce Rosas ER. Candidiasis vaginal: diagnostico у tratamiento en el primer nivel de atencion medica. Centre de Salud Jose Castro Villagrana, Universidad Nacional Autonoma Mexico, Mexico, D.F. Aten Primaria. 2009 Apr 15; 21 (6): 395–8.
- Kent H.L. Epidemiology of vaginitis. Am. J. Obstet. Gynecol. 2009; 165: 1168–75.
Загрузить статью в формате PDF