Авторы: А. Ю. Савельева, П. А. Бездетко, Ю. А. Бабак, Харьковский национальный медицинский университет
Введение
Острые воспалительные заболевания глазного яблока и его придаточного аппарата являются достаточно распространённой патологией детского возраста. Из них наиболее часто (почти в половине обращений) офтальмопедиатры встречаются с конъюнктивитами и дакриоциститами новорожденных [3]. По данным анализа заболеваемости и распространённости заболеваний органа зрения и его придаточного аппарата среди детского населения Украины за 2010—2011 гг., имеют тенденцию к увеличению воспалительные заболевания конъюнктивы и дакриоциститы [1]. Дакриоциститы, как правило, диагностируются в возрасте от 0 до 6 месяцев, а острые конъюнктивиты — у детей младше 6 лет, с пиком заболеваемости в возрасте от 12 до 36 месяцев [5]. Необходимо отметить, что конъюнктивиты и дакриоциститы новорожденных составляют особую группу воспалительных заболеваний глаз и его придаточного аппарата, медико-социальная значимость которых определяется их высокой распространенностью, рецидивирующим течением, возможностью генерализации инфекционного процесса в связи с особенностями местного и общего иммунитета организма новорожденного, опасностью снижения зрения и в исходе, слепоты [2]. К сожалению, в последнее время значительно увеличилось количество конъюнктивитов у новорожденных и детей первого года жизни, вызванных гонококковой, хламидийной и микоплазменной микрофлорой [6]. Изменение этиологии острых воспалительных заболеваний конъюнктивы и дакриоциститов, зачастую бесконтрольное использование антибиотиков широкого спектра действия как с лечебной, так и профилактической целью приводит к появлению резистентных штаммов микроорганизмов и соответственно — к снижению эффективности лечения.
Правильно и своевременно установленный диагноз, раннее назначение эффективной этиопатогенетически обоснованной терапии позволяют избежать осложнений опасных для здоровья и жизни ребенка.
Однако, несмотря на появление на фармацевтическом рынке новых, достаточно эффективных антибактериальных препаратов, применение их в офтальмопедиатрической практике часто бывает затруднено в связи с возрастными ограничениями, наличием аллергических, токсических и других побочных реакций.
Таким образом, лечение острых конъюнктивитов и дакриоциститов у детей раннего возраста остаётся актуальной проблемой офтальмопедиатрии. В этой связи наше внимание привлекли препараты «Флоксимед» и «Тобримед» компании World Medicine.
Цель работы
Изучить эффективность действия ципрофлоксацина (глазные капли «Флоксимед» компании World Medicine) и тобрамицина (глазные капли «Тобримед» компании World Medicine) в лечении острых бактериальных конъюнктивитов и дакриоциститов у детей.
Активной действующей субстанцией глазных капель «Флоксимед» 5 мл является ципрофлоксацин (3 мг) — синтетический антибиотик группы фторхинолонов II поколения, обладающий высокой антибактериальной активностью и достаточно широким антибактериальным спектром действия. Угнетая активность ДНК-гиразы бактерий с нарушением синтеза их ДНК, роста и деления клеток, препарат оказывает быстрое и выраженное бактерицидное действие на микроорганизмы как в фазе размножения, так и в фазе покоя. Противомикробное действие является наиболее активным в отношении грамотрицательных бактерий и менее активно в отношении анаэробов. Согласно инструкции, препарат «Флоксимед» разрешён к применению у подростков, взрослых пациентов и людей пожилого возраста. Включить данный препарат в исследование нам позволило наличие в литературе данных проф. Техасского университета Robert D. Gross с соавторами о безопасном применении ципроф-локсацина в двойном слепом исследовании у 257 пациентов с бактериальными конъюнктивитами в возрасте от 0 до 12 лет, проводившемся в 33 медицинских центрах США [3].
Активной действующей субстанцией глазных капель «Тобримед» 5 мл является тобрамицин (3мг) — антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов. В низких концентрациях действует бактериостатически, блокируя 30S субъединицу рибосом с нарушением синтеза белка в микробной клетке; в высоких концентрациях — бактерицидно, нарушая проницаемость цитоплазматических мембран, приводящую к гибели микробной клетки. Препарат активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий.
Активной действующей субстанцией глазных капель «Левомицетин» 0,25 % является (хлорамфеникол) — антибиотик широкого спектра действия группы левомицетина. В терапевтических концентрациях действует бактериостатически, блокируя 50S субъединицу бактериальных рибосом, в которых задерживается перемещение аминокислот к растущим пептидным цепям, что ведет к нарушению синтеза белка, не нарушая при этом синтеза нуклеиновых кислот. Эффективен по отношению ко многим грамположительным и грамотрицательным бактериям, возбудителям гнойных инфекций, активен по отношению к гемофильным бактериям, действует на бруцеллы, спирохеты. Эффективен в отношении штаммов бактерий, устойчивых к пенициллину, тетрациклинам, сульфаниламидам.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 79 пациентов (129 глаз) с бактериальными конъюнктивитами и дакриоциститами новорожденных в возрасте от 8 дней до 24 месяцев, обратившихся в детское глазное отделение областной клинической больницы г. Харькова за период с 01.05.12 по 01.09.12гг. Применялись стандартные методы обследования: офтальмоскопия, биомикроскопия, бактериологическое и бактериоскопическое исследование флоры конъюнктивы (из мазков и посевов).
Дети были разделены на три однородные группы: по возрасту, клиническому диагнозу и методу лечения (антибактериальная монотерапия) в соответствии с выявленной чувствительностью возбудителя к антибактериальному препарату.
Первую группу (29 человек — 43 глаза) составили больные с выраженными формами слизистогнойных конъюнктивитов — 14 детей (24 глаза) и дакриоциститами новорожденных, осложнёнными воспалением слизистой оболочки — 15 детей (19 глаз), которые получали в качестве а\б монотерапии препарат «Флоксимед» согласно рекомендуемой схеме применения (в виде инстилляций по 1—2 капли 4 раза в день или каждые 2 часа в первые два дня).
Вторую группу (26 детей — 44 глаза) составили больные с конъюнктивитами — 12 детей (23 глаза) и дакриоциститами новорожденных — 14 детей (21 глаз), которые получали в качестве а\б монотерапии препарат «Тобримед» согласно рекомендуемой схеме применения (в виде инстилляций по 1—2 капли каждые 4 часа или каждый час до улучшения состояния с последующим постепенным снижением частоты инстилляций).
Пациенты контрольной группы: 24 ребёнка (42 глаза) с аналогичными диагнозами, из них 13 (22 глаза) — с конъюнктивитами и 11 (20 глаз) — с дакриоциститами новорожденных получали традиционную терапию: инстилляции глазных капель Левомицетин 0,25 % в оба глаза по 6 раз в день.
Лечение проводилось 7 и более дней по показаниям.
При лечении пациентов с дакриоциститами как основных, так и контрольной групп, использование антибактериального препарата сочеталось с восстановлением носослёзной проходимости методом зондирования в «холодном» периоде (после стихания явлений гнойного воспаления).
Основными критериями эффективности местной антибиотикотерапии являлись клиническая и бактериологическая эффективность лечения [4], на основании которых проводилась сравнительная оценка эффективности лечения в трёх группах исследования. Оценка клинической эффективности терапии проводилась по динамике выраженности конъюнктивальной инъекции, по динамике качества и количества отделяемого из конъюнктивальной полости и слёзного мешка, состоянию век, уменьшению сроков лечения. Оценка данных показателей осуществлялась каждый день в сроки до 7—10 дней. Оценка бактериологической эффективности лечения проводилась путём бакисследования содержимого конъюнктивального мешка до начала лечения и контроля на 7 сутки после начала лечения. Обращали внимание на побочное действие препаратов.
Статистическая обработка полученных данных производилась с помощью программы Statistica for Windows. Для сравнения значений (M±m) использовали критерий Стьюдента.
Результаты
Данные бактериологических и бактериоскопических исследований флоры конъюнктивального мешка и чувствительности её к антибиотикам, проведенные всем пациентам до начала лечения, показали, что наиболее частыми возбудителями острого воспаления слизистой оболочки глаза у детей являлись грамположительные бактерии: St. epidermidis (27 —34,1 %), St. aureus (25- 31,6 %), Str. haemolyticus группы A (9—11,4 %), Str. pneumonia (6— 7,5 %), Pseudomonas aeruginosa (5—6,3 %); у 7 больных были выявлены грамотрицательные бактерии: E. coli (4—5 %), Haemophilus influenzae (3—3,7 %).
Все пациенты хорошо переносили лечение. Аллергических реакций на инстилляции антибактериальных препаратов зарегистрировано не было. Побочные реакции в виде незначительной гиперемии конъюнктивы глазного яблока, отмеченные в двух случаях при применении препарата «Тобримед» и в одном случае при применении препарата «Флоксимед», были слабо выражены и не требовали их отмены.
Существенных отличий в степени выраженности воспалительного процесса у пациентов исследуемых групп до начала лечения не отмечалось. Положительная динамика, свидетельствующая о клинической эффективности антибактериальной монотерапии, наблюдалась у всех пациентов в процессе лечения. Однако у пациентов 1-ой и 2-ой групп выраженная конъюнктивальная инъекция значительно уменьшалась в течение 1,5—2,5 суток (в контрольной группе — в течение 3—4х суток) и окончательно исчезала на 4—5 сутки (в контроле на 5,5—6 сутки). Значительное уменьшение количества, отделяемого у пациентов 1 и 2 групп наблюдалось в среднем на 2—2,5 сутки (в контрольной группе в сроках 3,5 суток) и полное отсутствие отделяемого на 5,5- 6 сутки в основных группах (в контрольной группе на 7 сутки). Таким образом, стихание воспалительного процесса в первых основных группах регистрировалось на 1—1,5 суток раньше, а клиническое выздоровление наступало в среднем на 1,5—2 суток раньше, чем в контрольной группе.
Таблица 1. Результаты клинической эффективности лечения.
| Группы | Количество 6-х (глаз) | Сроки лечения (сутки), M±SD | ||||
| Клинические показатели (сутки) | Средний срок лечения | |||||
| инъекция конъюнктивы | наличие отделяемого | |||||
| уменьшение | отсутствие | уменьшение | отсутствие | |||
| 1 основная | 29(43) | 1,5±0,1 | 4,2±1,9 | 2,1±1,2 | 5,3±2,3 | 5,5±1,7 |
| 2 основная | 26(44) | 2,4±0,1 | 4,9±2,1 | 2,5±1,3 | 5,9±1,6 | 6,3±2,1 |
| Контрольная | 24(42) | 3,9±0,1 | 5,9+2,0 | 3,5±1,4 | 7,0±1,6 | 7,5±2,1 |
| Р |
p1=0,0002 p2=0,0000 p3=0,0000 |
p1=0,1
p2=0,001 p3=0,0001 |
p1=0,1
p2=0,001 p3=0,000 |
p1=0,2
p2=0,002 p3=0,0002 |
p1=0,05 p2=0,009 p3=0,000 |
|
Примечание: р1 — уровень значимости различий данных между группой 1 и 2; р2 — уровень значимости различий данных между группой 2 и 3; р3 — уровень значимости различий данных между группой 1 и 3.
Как видно из данных таблицы 1, уменьшение выраженной конъюнктивальной инъекции у пациентов первой и второй групп отмечается в течение первых двух суток, в то время как в контрольной группе эти явления начинают уменьшаться только к четвертым суткам (р=0,0000). При этом можно отметить, что при применении препарата «Флоксимед» уменьшение выраженной конъюнктивальной инъекции у пациентов наступает достоверно раньше, чем у пациентов других групп (р1=0,0002 и р3=0,0000 соответственно). Окончательное исчезновение выраженной конъюнктивальной инъекции у пациентов обеих основных групп происходит на 4—5 сутки (р1=0,1), в то время как в контрольной группе на 6 сутки (р2=0,03, р3 =0,0001).
Значительное уменьшение количества отделяемого из конъюнктивальной полости у пациентов 1 и 2 групп наблюдалось, в среднем на 2—2,5 сутки (р1=0,1), в то время как в контрольной группе — через 3,5 суток, что статистически значимо отличалось от пациентов основных групп р2=0,001 и р3=0,000). Полное исчезновение отделяемого в исследуемых группах наблюдалось на 5,5—6 сутки (р=0,02), в контрольной группе на 7 сутки (р2=0,002 и р3=0,0002). Таким образом, стихание воспалительного процесса в конъюнктиве и клиническое выздоровление пациентов основных групп наступало в среднем на 1,5—2 суток раньше, чем в контрольной группе (р2=0,009, р3=0,000).
При повторном заборе материала для бактериологического исследования, проводившемся на 7 сутки, была выявлена патогенная микрофлора у 3 детей контрольной группы: St. epidermidis (2—8,3 %) и St. aureus (1—4,1 %). В двух основных группах наблюдалась полная эрадикация патогенной бактериальной микрофлоры. Случаев присоединения грибковой инфекции в процессе лечения у детей исследуемых групп выявлено не было.
Таблица 2. Результаты бактериологической эффективности лечения
| Группы | Микрофлора конъюнктивального Мешка | До начала лечения, больные, % | На 7 сутки лечения, больные, % | |
| 1 основная | Гр+ | St. epidermidis
St. aureus Str. haemol. rp. A Str.pneumonia Pseud.aeruginosa |
11 (37, 9 %) 9 (31 %) 3 (10, 3 %) 2 (6, 8 %) 2 (6, 8 %) |
0 % 0 % 0 % 0 % 0 % |
| Гр- | E. coli
Haem. influenzae |
2 (6,8 %) 1 (3,4 %) |
0 % 0 % |
|
| 2 основная | Гр+ | St. epidermidis
St. aureus Str. haemol. rp. A Str.pneumonia Pseud.aeruginosa |
9 (34,6 %) 8 (30,7 %) 3 (11,5 %) 2 (7,6 %) 2 (7,6 %) |
0 % 0 % 0 % 0 % 0 % |
| Гр- | E. coli
Haem. Influenzae |
1 (3,8 %) 1 (3,8 %) |
0 % 0 % |
|
| Контрольная | Гр+ | St. epidermidis
St. aureus Str. haemol. rp. A Str.pneumonia Pseud.aeruginosa |
9 (37,5 %) 8 (33,3 %) 3 (12,5 %) 2 (8,3 %) 1 (4,1 %) |
2 (8,3 %) 1 (4,1 %) 0 % 0 % 0 % |
| Гр- | E. coli
Haem. Influenzae |
1 (4,1 %) 1 (4,1 %) |
0 % 0 % |
|
Заключение
Таким образом, применение препаратов «Флоксимед» и «Тобримед» в лечении инфекционных воспалительных заболеваний глаза и его придаточного аппарата позволяет получить высокую клиническую и бактериологическую эффективность, сокращая сроки лечения и обеспечивая эффективную эрадикацию патогенной бактериальной микрофлоры, даже при использовании препаратов в качестве монотерапии.
Препараты «Флоксимед» и «Тобримед» отвечают основным требованиям, предъявляемым к антибактериальным препаратам в педиатрии (высокая эффективность и безопасность лечения, обеспечивающаяся минимальной токсичностью, практическим отсутствием аллергических и побочных реакций в сочетании с удобством короткого курса применения), что позволяет использовать их для лечения новорожденных и детей первого года жизни, а также рекомендовать как эффективные и надежные лекарственные средства в терапии инфекционных заболеваний глазного яблока и его придаточного аппарата как в стационаре, так и для широкого амбулаторного применения в офтальмопедиатрии.
Литература
- Офтальмологічна допомога в Україні за 2006-2011роки (аналітично-статистичний довідник). -Київ, 2012. — С. 16-18.
- Аветисов Є. С., Ковалевський Е. I., Хватова А. В. // Керівництво з дитячої офтальмології. — М.: Медицина, 1987. — 262 с.
- Can J. Treatment of acute bacterial conjunctivitis // Ophthalmol. — 2002. — Jun. — 37(4). — P228- 37; discussion 237.
- Pichichero M. E. Bacterial Conjunctivitis in Children: Antibacterial Treatment Options in an Era of Increasing Drug Resistaence // Clin. pediatr. — 2011. — V.50. — P.7-13.
- Richards A., Guzman-Cottrill J. A. Conjunctivitis // Pediatr. — 2010. — Rev.31. — P196- 208.
- Tarabishy А. В., Jeng В. H. Bacterial conjunctivitis: A review for internists / Cleveland Clinic Journal of Medicine. — 2008. — Vol.75. — P. 507- 512.
Загрузить статью в формате PDF