Авторы: Сорокина Е.Ю., Буряк Т.А., Лещев Д.П., ДЗ «Днепропетровская медицинская академия МОЗ Украины»
Предикторы тяжести боли после термической травмы меняются в зависимости от фазы заживления ожоговой раны. Для анализа однородной выборки пострадавших с глубоким ожогом проанализированы пациенты с общей площадью ожогового повреждения 15,4 ± 4,2%, которым проводилась аутодермопластика кожи в течение 14 дней после термической травмы.
Пациенты были разделены на две группы: 1 группа (n=30), которым в периоперационном периодепроводилось обезболивание Сертофеном (декскетопрофен трометамол 50 мг/2 мл по 2 мл 3 раза в день) в комплексе интенсивной терапии. Первую дозу препарата вводили интраоперационно с целью упреждающей аналгезии. Последующее обезболивание Сертофеном проводили по 50 мг/2 мл по 2 мл 3 раза в день в течение 2-3 дней послеоперационного периода. 2 группа (n=28) – в ближайшем послеоперационном периоде получали наркотический аналгетик (промедол 2% 1 мл), в качестве аналгезии использовали анальгин (метамизол натрия). Всем пациентам в 1 и 2 группах наблюдения проводилось оперативное лечение ожогов кожи на 12,5 ± 2,8 и 10,3 ± 2,5 сутки ожоговой болезни, соответственно.
У пациентов 1 группы на фоне периоперацинного обезболивания Сертофеном наблюдалось более равномерное снижение уровня болевого синдрома, тенденция к снижению уровня кортизола крови и стабильные показатели глюкозы крови.
Сделан вывод, что в периоперационном периоде пациентов с термической травмой использование декскетопрофена трометамолола (Сертофен) обуславливает эффективное и безопасное обезболивание и может быть рекомендованным у этой группы пациентов.
Ключевые слова: термическ ая травма, аутодермопластик а, периоперационное обезболивание, сертофен (декскетопрофен трометамол).
Введение
Раннее хирургическое лечение ожоговых ран с использованием современных раневых биологических покрытий не только способствует улучшению критериев лечения обожженных, но и является первым, и вероятно, основным методом профилактики образования грубых послеоперационных рубцов и деформаций, предупреждает осложнения ожоговых ран, содействует нормальному течению раневого процесса, восстановлению микроциркуляции в пораженных тканях [4].
Развитие болевого синдрома у обожженных исходно обусловлено воздействием высоких температур на ноцицептивные рецепторы кожи и подлежащих тканей. При глубоких ожогах повреждение нервных окончаний исходно приводит к снижению чувствительности в пораженных тканях, однако в дальнейшем регенерация нервных волокон сопровождается нейропатическими болями. Многочисленные манипуляции и оперативные вмешательства способствуют формированию хронического болевого синдрома, сохраняющегося и в период реконвалесценции. Максимальная интенсивность болевого синдрома наблюдается в момент повреждения кожного покрова, а также при проведении оперативных вмешательств, когда источником болевой импульсации наряду с ранами становятся места забора донорских тканей [15].
При термическом поражении тканей запускается каскад реакций, связанных с образованием производных арахидоновой кислоты – простагландинов и других медиаторов боли и воспаления [17]. Поэтому в последнее десятилетие особое внимание уделялось препаратам, которые участвуют в ингибировании цикла арахидоновой кислоты, продукции циклооксигеназы и липокигеназы, что обуславливает их обезболивающее и противовоспалительное действие [8].
В то же время увеличение использования опиодных анальгетиков у ожоговых больных наравне с риском возникновения опиоидной зависимости и толерантности приводит к развитию опиоидной гипералгезии, которая характеризуется парадоксальным нарастанием болевого синдрома, снижением болевого порога [14].
Цель
Оценить эффективность периоперационного обезболивания препаратом Сертофен (декскетопрофен трометамол) в комплексе интенсивной терапии пациентов с ожогами.
Материалы и методы
Проведено исследование эффективности периоперационного обезболивания пострадавших со среднетяжелой термической травмой, находившихся на стационарном лечении в Днепропетровском центре термической травмы и пластической хирургии на базе коммунального учреждения «Городская клиническая больница №2» г. Днепр за период с 2016 по 2017 гг.
Диагностическая и лечебная программа была выполнена в соответствии с клиническим протоколом оказания медицинской помощи пострадавшим с термическими ожогами (Наказ МОЗ України від 07.11.2007, № 691).
В исследование были включены пациенты с общей площадью ожогового повреждения 15,4 ± 4,2%, требующие оперативного вмешательства. Всем пациентам проводилось этапное оперативное лечение ожогов кожи – некректомии с последующей аутодермопластикой. Пациенты были разделены на две группы.
1 группа (n=30) – пациенты, которым в периоперационном периоде проводилось обезболивание Сертофеном (декскетопрофен трометамол по 50 мг/2 мл по 2 мл 3 раза в день), в комплексе интенсивной терапии пациентов с ожогами. Первую дозу препарата вводили интраоперационно с целью упреждающей аналгезии. Последующее обезболивание Сертофеном проводили по 50 мг/2 мл по 2 мл 3 раза в день в течение 2-3 дней послеоперационного периода.
2 группа (n=28) – пациенты, которые в ближайшем послеоперационном периоде получали наркотический аналгетик (промедол 2% 1 мл), а для последующей аналгезии использовали анальгин (метамизол натрия) 50% – 2-4 мл.
Уровень боли у пациентов групп исследования оценивали на основании визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Оценку проводили перед оперативным вмешательством, сразу после операции после восстановления сознания пациентов, в течении первых суток, а также на 2 и 3 сутки после операции.
Уровень кортизола в плазме крови определяли иммуноферментным анализатором Humareader (HUMAN), использовали набор «Cortisol Elisa the Human» (DRG Instrumetnts GmbH, Германия) на базе клинико-диагностической лаборатории диагностического центра ООО «Аптеки медицинской академии» г. Днепр.
Статистическую обработку результатов выполнено с помощью программ MS Excel и StatSoft Statistica 12. Сравнение статистических характеристик в группах и в динамике наблюдения проводили с использованием параметрических непараметрических критериев (с учетом закона распределения). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты работы и их обсуждение
У пациентов 1 группы площадь ожоговой поверхности составила в среднем 15,4 ± 4,2%, у пациентов 2 группы – 16,2 ± 2,2%.
Средний возраст пациентов 1 группы составил 46,6 ± 5,4 лет, 2 группы – 47,7 ± 1,9 лет. Антропологические показатели статистически достоверно не отличались между группами наблюдения. Преобладали мужчины – до 70% пострадавших.
Чтобы выбрать общую относительно однородную выборку пострадавших с глубоким ожогом, проанализированы те пациенты, которым проводилась аутодермо-пластика кожи в течение 14 дней после термической травмы. Всем пациентам в 1 и 2 группах наблюдения проводилось оперативное лечение ожогов кожи на 12,5 ± 2,8 и 10,3 ± 2,5 сутки ожоговой болезни соответственно. Длительность операции была сопоставима и составляла 66,8 ± 8,1 и 65,0 ± ±6,6 минут соответственно.
На фоне проведения интенсивной терапии острого периода ожоговой болезни показатели витальных функций и клинико-биохимического обследования были в пределах нормы. При проведении анализа не было выявлено достоверной разницы в показателях красной крови между группами на этапах исследования (табл. 1). Анемия, которая регистрировалась в течение первых суток после операции была обусловлена интраоперационной кровопотерей на фоне хирургического лечения ожогов.
Таблицa 1. Показатели клеточного состава крови на этапах исследования
|
Показатель |
Группа | Этапы исследования | ||
| Перед операцией | 1 |
2 |
||
| Гемоглобин, (г/л) |
1 |
134,0±8,1 | 102,7±4,0* |
125,0±5,0* |
|
2 |
121,3±2,4 | 106,3±2,3* |
126,3±4,3* |
|
| Эритроцит ы, (·10 12/л) |
1 |
4,0±0,2 | 3,1±0,1 | 3,5±0,2 |
| 2 | 3,8±0,1 | 3,3±0,1 |
3,9±0,1 |
|
| Лейкоциты, (·10 9/л) |
1 |
9,7±0,7 | 7,8±1,0 | 8,9±1,0 |
| 2 | 11,1±0,2 | 10,8±0,6 |
10,2±1,0 |
|
| Палочкоядерные, % |
1 |
7,8±1,2 | 11,3±2,8 | 8,3±1,6 |
| 2 | 8,3±0,7 | 9,0±0,4 |
11,0±1,1 |
|
| Сегментоядерные, % |
1 |
69,4±1,2 | 58,3±1,8 | 62,1±0,8 |
| 2 | 66,3±0,9 | 62,1±2,2 |
65,3±2,3 |
|
Примечание: * – р<0,05 в группе между этапами исследования
Считается, что изменения в воспалении или экспрессии нейротрофического фактора модулируют как острую, так и хроническую боль [10]. На фоне течения ожоговой болезни перед операцией у пациентов групп исследования отмечался умеренный лейкоцитоз, средние значения у пациентов 1 и 2 групп были 9,7 ± 0,7·10 9/л и 11,1 ± 0,2·109/л соответственно, межгрупповые отличия были недостоверными (р=0,206). На 3 сутки после операции уровень лейкоцитов крови снижался у всех пациентов, однако, у пациентов 1 группы на фоне использования декскетопрофена средние значения показателей лейкоформулы были ниже по сравнению с контрольной группой.
В предоперационном периоде, показатели ВАШ составили 2,6 ± 0,5 и 2,7 ± 0,6 баллов у пациентов 1 и 2 групп исследования соответственно, межгрупповые отличия были недостоверными (р=0,766). При переводе в послеоперационную палату после перекладывания пациентов средние значения ВАШ были ниже исходного уровня и составляли 2,0 ± 0,5 и 1,3 ± 0,2 баллов соответственно (р=0,006 и р=0,005 к предоперационному этапу), что свидетельствовало об адекватном уровне послеоперационного обезболивания (табл. 2). В течение последующих часов после операции уровень боли увеличивался, но не отмечалось достоверного различия в межгрупповых показателях. Через 6 часов показатели ВАШ у пациентов 2 группы превышали показатели 1 группы на 23,3%. Средние значения ВАШ пациентов 2 группы увеличились до 4,1 ± 0,3 баллов через 12 часов после операции. Это было больше на 57,7% по сравнению с группой, получавших для послеоперационного обезболивания дескетопрофен, межгрупповые отличия были достоверными (р=0,013).
Таблицa 2. Динамика ВАШ на этапах исследования
|
Этапы |
1 группа | 2 группа |
Отличия |
| Перед операцией |
2,6±0,5 |
2,7±0,6 |
р =0,766 |
| После операции | 2,0±0,5* | 1,3±0,2* |
р =0,002 |
| 1 час |
2,4±0,8 |
2,0±0,6 |
р =0,344 |
| 3 час |
2,7±0,5 |
2,3±0,6 |
р =0,614 |
| 6 час |
3,0±0,5 |
3,7±0,7* |
р =0,401 |
| 12 часов |
2,6±0,2 |
4,1±0,3 |
р =0,013 |
| 24 часа |
2,8±0,4 |
3,7±0,2 |
р =0,036 |
| 48 часов |
2,5±0,5 |
2,7±0,2* |
р =0,677 |
| 72 часа |
2,4±0,5 |
3,0±0,3 |
р =0,130 |
Примечание: * – р<0,05 в группе между этапами исследования
Сроки возрастания показателей ВАШ у пациентов 2 группы ассоциировалось с периодом полувыведения наркотических анальгетиков и приходились на вечернее и ночное время, что, в свою очередь, влияло на качество сна пациентов. Это необходимо учитывать, поскольку у пациентов с термическим поражением кожи в период выхода из ожогового шока развивается нарушение сна, продолжительность которого зависит от площади ожога. А с целью предупреждения развития инсомнии на фоне выполнения охранного режима и коррекции метаболических расстройств, требуется адекватное обезболивание [13]. Хочется отметить, что на фоне планового приема Сертофена у пациентов 1 группы не отмечалось значительных колебаний уровня послеоперационной боли по шкале ВАШ (рис. 1).
Стресс может увеличивать восприятие боли, уменьшать чувствительность к терапии боли и увеличивать вероятность развития хронической боли после ожога. По данным Nyland J., et al (2015) воздействие стресса увеличивает интенсивность и продолжительность термической гипералгезии, ускоряет начало как термической гипералгезии, так и механической аллодинии после ожоговой травмы [7].
В первые 3 недели после ожога уровень повышения концентрации кортизола в плазме крови пропорционален тяжести и течению ожоговой болезни [12]. В предыдущих работах нами было показано, что высокие значения кортизола сыворотки крови в течение всего периода ожоговой болезни достоверно коррелируют с повышением уровня провоспалительных цитокинов (IL-18, TNFб), показателями углеводного и белкового обмена, трансаминаз крови [1], а также уровнем нейронспецифической энолазы, как маркера повреждения нервной ткани и предиктора развития ожоговой энцефалопатии [3].
Уровень кортизола крови у пациентов 1 и 2 группы превышали показатели нормы в 8 и 10 раз соответственно (361,4 ± 47,4 нг/мл и 473,1 ± 51,0 нг/мл), достоверно не отличались из-за большого размаха показателей (р=0,904). На 3 день после операции уровень кортизола крови снизился на 16% у пациентов 1 группы до 302,7 ± 42,5 нг/мл (рис. 2), колебался в пределах 528,3 ± 64,8 нг/мл, у больных 2 группы (рис. 3), межгрупповые отличия были достоверными (р=0,027).
Описана взаимосвязь между стрессом, гипергликемией и неблагоприятным исходом у различных групп пациентов [12], а в периоперационном периоде гипергликемия может быть существенным фактором риска развития внутрибольничной инфекции [18].
С первых суток термической травмы у больных с ожогами регистрируется стресс-индуцированная гипергликемия [2]. На фоне проведения интенсивной терапии у пациентов с ожогами нормализация уровня глюкозы крови, как правило, отмечается на 3-5 сутки после ожога на фоне высокого уровня кортизола.
У всех пациентов групп наблюдения была исследована динамика уровня сахара крови, т.к. одним из показателей стресс-ответа является изменение глюкоземического профиля (рис. 4, 5). В анамнезе отсутствовали данные о наличии сахарного диабета. Перед операцией средние значения глюкозы крови были в пределах 5,9 ± 1,2 ммоль/л у пациентов 1 группы, 5,2 ±0 ,3 ммоль/л – во 2 группе. Различия были недостоверными из-за большого разброса показателя (р=0,239). Параметрические показатели Ме (25%; 75%) у пациентов 1 и 2 групп были – 5,6 (5,3; 6,3) ммоль/л и 4,8 (4,6; 6,2) ммоль/л соответственно. Со вторых суток после операции отмечено снижение уровня глюкозы крови до 4,8 (4,6; 4,8) ммоль/л в основной группе, который достоверно не отличался от пациентов 2 группы. На 3 сутки после операции у пациентов 1 группы уровень глюкозы крови колебался в пределах 4,8 (4,0; 5,4) ммоль/л. Во 2 группе отмечалась тенденция к увеличению значения медианы по сравнению к предоперационному этапу до 5,3 (5,2; 5,4) ммоль/л, достоверность различия дисперсий по критерию Фишера между группами на этом этапе была достоверной (р=0,001).
Таким образом, у пациентов основной группы на фоне периоперацинного обезболивания Сертофеном наблюдалось более равномерное снижение уровня болевого синдрома, тенденция к снижению уровня кортизола крови и стабильные показатели глюкозы крови.
По данным Mauck M., et al (2015), предикторы тяжести боли после термической травмы меняются в зависимости от фазы заживления ожоговой раны [19]. В ранней пролиферативной фазе самыми сильными предикторами боли являются соматические симптомы под влиянием ожога, состояние психического здоровья и симптомы тревоги до термической травмы, общая площадь ожога. Самыми сильными предикторами боли во время поздней фазы были соматические симптомы, связанные с ожогом, снижение физического здоровья. Эти данные указывают на то, что предикторы боли после термического поражения существенно меняются с течением времени, что указывает на зависящие от фазы ожоговой болезни патогенетические механизмы. Поэтому рекомендовано проведение дальнейших исследований для лучшего понимания патогенеза болевого синдрома при ожоге.
По данным J. Garcнa-Lopez, et al (2017) постоянный контроль уровня боли в периоперационном периоде и одновременное использование опиоидов с адъювантами и другими анальгетиками может привести к улучшению результатов [16].
По данным Wallace A., et al (2016), хотя опиоиды являются золотым стандартом для контроля боли, их эффективность при ожоге недостаточна и часто связана с неблагоприятными побочными эффектами, такими как толерантность и зависимость [6]. Таким образом, исследования, изучающие механизмы, связанные с болью при ожоговой травме, необходимы для разработки новых, более эффективных анальгетиков. Хотя гиперчувствительность, связанная с термическим поражением уменьшается в течение недели, механическая аллодиния сохраняется в течение двух недель после ожога.
По данным Nyland J., et al (2016) на сегодняшний день нет рекомендаций с доказательной базой по количеству анальгетиков, необходимых для каждого пациента в случае термической травмы. При этом отмечается, что опиоидная зависимость может быть уменьшена с помощью вспомогательных веществ, не содержащих опиоидов [20].
Сертофен (декскетопрофена трометамол) представляет собой НПВС с выраженным и быстрым болеутоляющим действием. Сертофен (декскетопрофен трометамол) обладает обезболивающим эффектом за счет торможения активности ЦОГ-1 и ЦОГ-2 [6].
Трометамоловая соль декскетопрофена имеет улучшенные физико-химические свойства, степень очистки от R(-)-кетопрофена составляет 99,9%. Сертофен обладает повышенной биодоступностью, с более быстрым началом обезболивания. При парентеральном введении декскетопрофен быстро достигает максимальной концентрации в плазме крови, что обеспечивает более быстрое развитие анальгетического эффекта в сравнении с другими препаратами (Leman P. et al., 2003). Декскетопрофен снижает необходимость в назначении наркотических анальгетиков: при комбинированном применении его с опиоидами потребность пациента в последних снижается на 35-40%. Его эффективность и быстрое начало обезболивающей активности сочетается с высоким профилем безопасности. Фактически, его введение связано с меньшим риском развития кровотечения из верхнего отдела ЖКТ и это особенно актуально в послеоперационном периоде [11].
Выводы
- Тщательный контроль боли в остромпериоде ожоговой болезни на этапахоперативного лечения упреждает развитие хронического болевого синдрома впериод реконвалесценции.
- На фоне периоперацинного обезболивания дескетопрофеном (Сертофеном)наблюдалась равномерное уменьшение болевого синдрома, тенденция к снижению уровня кортизола крови и стабильные показатели глюкозы крови.
- Использование дескетопрофена (Сертофен) обуславливает эффективное и безопасное обезболивание в периоперационном периоде пациентов с термической травмой и может быть целесообразным и рекомендованным у этой группы пациентов.
Список литературы
- Значення динаміки рівня прозапального цитокіну інтерлейкіну-18 у хворих з тяжкими опіками / О.Ю. Сорокіна // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2010. – №1. – С. 23–27.
- Органопротективна корекція розладів енергетичного обміну у хворих із тяжкою термічною травмою / О.Ю. Сорокіна // Медичні перспективи. – 2010. – Т. 15, № 3. – С. 44-48.
- Опікова енцефалопатія та синдром гіперметаболізмугіперкатаболізму: чи є взаємозв’язок? / О. Ю. Сорокіна, Т. О. Буряк, Е. В. Сотнікова, Н. І. Литвиненко // ScienceRise (Medical Science). – 2015. – 11/3 (16). – С. 22-29.
- Хірургічне лікування опікових ран як перший етап реабілітації обпечених / Фісталь Н.М. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. – 2009. – Т. 10, №2. – С. 107-111.
- 5 . Alterations in fuel metabolism in critical illness: hyperglycaemia / A. Mizock // Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. – 2001. – Р. 533-351.
- Analgesic properties of dexketoprofen trometamol / J.S. Walczak / / Pain Manag. – 2011. – Vol. 1 (5). – P. 409-416.
- Combined serotonin and norepinephrine reuptake inhibition reduces the effects of stress on post-injury pain behaviors in a rat model of burn injury / J. Nyland, S. McLean, D. Averitt // The Journal of – 2015. – Vol. 16, Is. 4. – P. 66.
- Cyclooxygenase-2 inhibition improves vascular endothelial dysfunction in a rat model of endotoxic shock: role of inducible nitric-oxide synthase and oxidative stress / A. Virdis, R. Colucci, M. Fornai [et al] // J Pharmacol Exp Ther. – 2005. – Vol. 312, N3. – P. 945–953.
- Development of a Murine Model of Acute Burn Injury and Chronic Pain / A. Nicol, J. Ryals, M. Winter, D. Wright, K. McCarson // The Journal of Pain. – 2017. – – – Vol. 18, Is. 4. – P. 14.
- 10 . Development of a model to evaluate the effect of burn injury on primary afferent neurons / A. Wallace, K. Hargreaves // // The Journal of Pain. – 2016. – Vol. 17, Is. 4. – P.55.
- Dexketoprofen trometamol: clinical evidence supporting its role as a painkiller / M.J. Rodriguez, R.M. Arbos, S.R. Amaro // Expert Rev Neurother. – 2008. – Vol. 8. – Р. 1625-1640.
- 12 . Dynamics of cortisol in patients with severe burns / [O.Y. Sorokina, V. Sliesarenko, D.P. Leshev, V.V. Dotsenko] // Materials of a 13th European Burns Association congress (EBA), Lausanne Switzerland, 2-5 September 2009. – Lausanne, 2009. – Р. 97.
- 13 . Insomnia in patients with severe burns / O.Y. Sorokina, T. Buryak, Leshchov // book of abstracts 15th European Burns Association Congress, August 28th–31st, 2013, Vienna, Austria. – Р. 519.
- 14 . Opioid-induced hyperalgesia in chronic pain patients and the mitigating effects of gabapentin / N. Stoicea, D. Russell, G. Weidner [et al] // Front Pharmacology. – 2015. –N 6. – P. 104.
- 15 . Pain Management in Burn Patients/ Alencar de Castro R.J., Cunha Leal P., Rioko Kimiko Sakata // Bras Anestesiology. – 2013. – №63(1). – P. 149-158.
- 16 . Postoperative Pain Management in Spanish Hospitals: A Cohort Study Using the PAIN-OUT Registry / J. Garcнa-Lopez, N. Fаbregas, W. Meissner, M.M. Puig // The Journal of Pain. – – Vol. 18, Is. 10. – P. 1237-1252.
- 17 . Practice guidelines for the management of pain / L.D. Faucher, K. Furukawa // J Burn Care Rehabil. – 2006. – N 27. – P. 659–668.
- 18 . Perioperative hyperglycemia, infection or risk? / Khaodhiar L., McCowen K., Bistri an B. // Cur r Opin Clin Nutr Metab Care. – 199 9. – Vol. 2 , N 1. – P. 79-82.
- 19 . Predictors of pain severity after major thermal burn injury vary according to phase of burn wound healing / M. Mauck, A. Liu, A. Bortsov, S. Jones, J. Hwang, F. Williams, J. Shupp, R. Karlnoski, D. Smith, A. Krishnan, B. Wesp, M. Gellatly, B. Cairns, S. McLean // The Journal of Pain. – 2015. – Vol. 16, Is. 4. – P. 33.
- 20 . Preparing for disaster: analgesic needs for mass burn casualties / J. Nyland, S. Escolas, C. Rauschendorfer, J. Aden, A. Young, K. Chung // The Journal of Pain. – 2016. – Vol. 16, Is. 4. – P. 23.
Загрузить статью в формате PDF