Авторы: Сорокина Е.Ю., Панин А.Н., Страх О.П., ГУ «Днепропетровская медицинская академия МОЗ Украины»
Метаболическая ресусцитация является окончательно не решенной задачей интенсивной терапии пациентов с острым перитонитом. Для обоснования проведения ранней органопротективной интенсивной терапии проведена оценка эффективности раствора этилметилгидроксипиридина сукцинат (Элфунат) в комплексе интенсивной терапии пациентов с острым вторичным перитонитом.
Пациенты были разделены на две группы: В 1 группу (n=20) вошли пациенты, которым в послеоперационном периоде проводилась стандартная интенсивная терапия. В основную 2 группу (n=30) вошли пациенты, которым в комплексе интенсивной терапии с первых суток госпитализации дополнительно назначался Элфунат по 100 мг 3 раза в сутки в физиологическом растворе натрия хлорида (200 мл) в течение первых 5 суток после операции внутривенно капельно со скоростью 40-60 капель за 1 минуту. При проведении анализа выявлено, что в течение первых суток от госпитализации С-реактивный белок повышался в 17 и 18 раз выше нормы и составлял 70,0±13,7 мг/л в 1 группе, 73,3±18,3 мг/л – во 2 группе, межгрупповые отличия были не достоверными (р=0,888). На фоне проводимой терапии к 5 суткам после операции регистрировалось достоверное снижение средних значений СБР до 34,7±5,4 мг/л (р=0,008) и 19,5±3,7 мг/л (р=0,018 к предыдущему этапу), соответственно. При этом, у пациентов, которыев комплексе интенсивной терапии получали Элфунат уровень СРБ на этом этапе был достоверно ниже в 1,8 раза по сравнению с контрольной группой (р=0,032).
Показано, что в течение первых суток после операции у пациентов с острым перитонитом регистрировали гипопротеинемию, когда средние значения белка у пациентов 1 группы достоверно снижались до 58,6±1,8 г/л (р=0,043 к исходному уровню), 2 группы – до 60,2±1,3 г/л (р=0,010). На 3 сутки после операции у пациентов контрольной группы продолжала нарастать гипопротеинемия до 56,2±1,3 г/л (р=0,002), среднее значение белка достоверно был ниже исходного уровня на 11,5% (р=0,029). На фоне применения Элфуната у пациентов 2 группы отмечалась тенденция к увеличению уровня общего белка крови до 61,4±1,0 г/л (р=0,021), среднее значение белка не достигало показателей исходного уровня, но при этом достоверно не отличались (р=0,497). Межгрупповые отличия были достоверными (р=0,006).
Сделан вывод, что использование этилметилгидроксипиридина сукцината (Элфунат) в комплексе интенсивной терапии при остром перитоните является патогенетически обоснованным, так как позволяет быстрее купировать проявления ССВО, улучшить белково синтезирующую функцию печени на фоне эндогенной интоксикации, обусловленной основным заболеванием.
Ключевые слова: Острый перитонит. Интенсивная терапия. Элфунат (этилметилгидроксипиридина сукцинат).
Введение
Острый перитонит (ОП) – это неспецифическое воспаление брюшины, вызванное различными этиологическими факторами [1]. Клиническая картина и лечебная тактика ОП определяется причинными факторами, реактивностью организма, распространенностью воспалительного процесса по брюшине [2].
Самый распространенный по частоте развития – это вторичный перитонит. Вторичный перитонит определяется, как острая инфекция брюшной полости, обычно возникающая в результате перфорации или деструкции органов брюшной полости, послеоперационный или посттравматический перитонит [3, 4].
Абдоминальный сепсис инициируется компонентами наружной мембраны грамотрицательными или грамположительными микроорганизмами, а также анаэробными токсинами, что приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов и образованию простагландинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов и фосфолипазы А2 четной серии. Цитокины влияют на естественные модуляторы коагуляции и воспаления, активированный протеин С и антитромбин. В результате, может развиваться синдром полиорганной недостаточности (СПОН) [5].
Проблемными и окончательно не решенными задачами интенсивной терапии пациентов с острым перитонитом (ОП) в периоперационном периоде являются целенаправленная инфузионная терапия, сбалансированная по качественному и количественному составу, коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, рациональная антибиотикотерапия и метаболическая ресусцитация [6, 7, 8].
На сегодня доказано, что проведение ранней органопротективной интенсивной терапии создает условия для предотвращения перехода дисфункции в органную недостаточность, что увеличивает шансы на выживаемость [9]. К основным целям органопротективной терапии относятся: коррекция энергетического обмена путем уменьшения повреждающего действия гипоксии, улучшение утилизации глюкозы, уменьшение интенсивности свободно-радикального и перекисного окисления липидов, стимуляция системы нейротрансмиттеров и нейромодуляторов, торможение активности возбуждающих медиаторов (глутамат, аспартат), обладающих эксайтоксическим действием.
Элфунат (этилметилгидроксипиридина сукцинат) имеет антигипоксическое влияние, оказывает анксиолитическое и антистрессорное действие. Препарат повышает защитные резервы организма к воздействию различных повреждающих факторов (шок, гипоксия и ишемия). Элфунат обладает антиоксидантным и мембранозащитным действием, улучшает нейрональную передачу Одним из показаний к назначению Элфуната является наличие острого гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости (острый некротический панкреатит, перитонит) в составе комплексной терапии.
Цель работы
Оценка эффективности раствора этилметилгидроксипиридина сукцинат (Элфунат, World Medicine) в комплексе интенсивной терапии пациентов с острым вторичным перитонитом.
Материалы и методы
Анализ эффективности использования этилметилгидроксипиридин сукината (Элфунат) у больных с острым перитонитом проведен в отделении интенсивной терапии хирургического профиля КУ «Днепропетровское клиническое объединение скорой медицинской помощи» ДОС».
Критерии включения в исследование
Пациенты в возрасте от 18 лет, госпитализированные в первые 24 часа от начала заболевания острым гнойно-воспалительным процессом брюшной полости. Острый перитонит был верифицирован клинически, лабораторными и инструментальными методами (обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ, КТ исследование органов брюшной полости). Наличие критериев среднетяжелого – тяжелого ОП.
Критерии исключения
Острая печеночная или почечная недостаточность, повышенная индивидуальная чувствительность к препарату, беременность, пациентки, кормящие грудью.
Деление пациентов на группы проходила в зависимости от использования метода интенсивной терапии. В 1 контрольную группу (n=20) вошли пациенты, которым проводилась интенсивная терапия ОП согласно «Стандарти органiзацiї та професiйно орiєнтованi протоколи надання невiдкладної допомоги хворим з хiрургiчною патологiєю органiв живота та грудної клiтки», Київ, 2008 р.
В основную 2 группу (n=30) вошли пациенты, которым в комплексе интенсивной терапии с первых суток госпитализации дополнительно назначался Элфунат по 100 мг 3 раза в сутки в физиологическом растворе натрия хлорида (200 мл) в течение первых 5 суток после операции внутривенно капельно со скоростью 40-60 капель за 1 минуту.
При поступлении в ОИТ у всех пациентов отмечались жалобы на сильную постоянную боль в брюшной полости, тошноту, рвоту, общее недомогание, повышение температуры тела. Из истории заболевания выяснено, что имело место острое начало, клинические проявления отмечались в течение первых 24 часов от начала заболевания. При осмотре живота – напряжение мышц живота, болезненность вокруг очага воспаления с резко выраженными симптомами основного заболевания и местным раздражением брюшины.
Оценивались клинические показатели системной гемодинамики (АД, ЧСС). Болевой синдром оценивался по данным визуальной аналоговой шкале (ВАШ). У всех больных определяли наличие и динамику внутрибрюшного давления (ВБД).
В динамике анализировали результаты стандартных лабораторных показателей (общие клинические анализы крови и мочи, глюкоза крови, биохимия крови, показатели коагулограммы), электролиты и газовый состав смешанной венозной крови, амилаза крови, диастаза мочи. Для диагностики выраженности ССВО у больных с ОП определяли С-реактивный белок в сыворотке крови.
Использовались инструментальные методы (ЭКГ, рентгенография брюшной полости, ультрасонография брюшной полости). Пульсоксиметрию выполняли с помощью реанимационно-хирургического монитора ЮМ-300 (Ютас, Украина).
Тяжесть состояния при поступлении оценивали по шкале АPACHE II. Оценка органной дисфункции и эффективности терапии проводилась по шкале MODS.
Терапевтические стратегии интенсивной терапии ОП проводили согласно протоколу «Клiнiчний протокол надання медичної допомоги хворим з гострим перитонiтом» [10]. Клинические проявления ОП являются абсолютными показаниями для проведения оперативного вмешательства, задача которого – это ликвидация причин перитонита с санацией и дренированием брюшной полости. Оперативное лечение проводилось под общей многокомпонентной в/в анестезией с миорелаксацией и ИВЛ. Всем больным проводилась коррекция дегидратации, антибиотикотерапия, рациональное обезболивание, профилактика тромбоэмболических осложнений при наличии факторов риска, нутритивная поддержка, восстановление функции внешнего дыхания (дыхательная гимнастика и аэрозольная терапия), стимуляция моторики кишечника.
Статистическую обработку результатов выполнено с помощью программ MS Excel и StatSoft Statistica 12. Сравнение статистических характеристик в группах и в динамике наблюдения проводили с использованием параметрических непараметрических критериев (с учетом закона распределения). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты работы и их обсуждение
Средний возраст пациентов 1 группы составил 46,4±4,3 лет, 2 группы – 47,7±4,8 лет. Антропологические показатели статистически достоверно не отличались между группами наблюдения.
Все пациенты были госпитализированы в первые сутки от начала заболевания, что соответствовало реактивной стадии (первые 12-24 часа) ОП, когда максимально выражены клинические проявления основного заболевания и местные проявления перитонита. В этой стадии возможно и необходимо установление этиопатогенетического диагноза и выполнения неотложной операции. Наиболее частыми причинами ОП являлась перфорация язвы луковицы двенадцатиперстной кишки (ЛДПК) – в 62% случав, перфорация желудка – 38%. Из сопутствующей патологии была ишемическая болезнь сердца у 24% пациентов, хронический панкреатит – 18%.
У всех больных регистрировалась умеренное учащение дыхания в среднем до 20,0±0,5 в мин. (табл. 1). При госпитализации в ОИТ после проведения оперативного лечения у всех больных регистрировалась умеренная тахикардия до 103,4±4,1 в мин. в 1 группе, 102,8±4,5 в мин. – во 2 группе (р=0,821 между группами), которая нормализовалась в течение первых двух суток после операции. Систолическое АД колебалось в пределах 122,5±2,8 мм рт. ст. в 1 группе, 124,5±3,2 мм рт. ст. – во 2 группе (р =0, 94 1) и оставалось стабильным на протяжении всего периода наблюдения у больных обеих групп. В течение периоперационного периода на фоне проведения жидкостной ресусцитации наблюдалось стабилизация системной гемодинамики. Гипердинамический тип гемодинамики переходил в нормодинамический, когда средние значения ЧСС и систолического АД были, соответственно, в пределах 86,0±3,4 в мин. и 124,4±3,1 мм рт. ст. у пациентов 1 группы, 86,8±0,8 в мин. и 126,6±2,2 мм рт. ст. – 2 группы.
Таблицa 1. Динамика показателей витальных функций в периоперационный период
Показатель | Группа | Дни болезни | ||||
Исходно | 1 | 2 | 3 | 4 | ||
ЧД, мин. | 1 | 20,0±0,5 | 18,4±0,3 | 17,8±0,4 | 16,2±0,2 | 16,8±0,2 |
2 | 20,4±0,4 | 18,6±0,4 | 16,4±0,4 | 16,0±0,2 | 16,0±0,2 | |
САД, мм рт. ст. | 1 | 122,5±2,8 | 118,0±2,9 | 128,0±2,0 | 124,4±3,1 | 120,0±2,8 |
2 | 124,5±3,2 | 115,5±10,9 | 128,2±2,6 | 126,6±2,2 | 124,4±2,0 | |
ЧСС, в мин. | 1 | 103,4±4,1 | 96,3±3,1 | 92,4±3,3 | 86,0±3,4 | 84,4±2,4 |
2 | 102,8±4,5 | 95,4±3,4 | 94,2±2,2 | 86,8±0,8 | 82,4±2,0 | |
SatO2, % | 1 | 97,4±0,3 | 97,0±0,4 | 96,7±0,3 | 96,5±0,3 | 97,2±0,2 |
2 | 96,6±0,9 | 96,3±0,5 | 97,1±0,5 | 97,3±0,4 | 97,6±0,2 | |
t тела, С | 1 | 37,0±0,12 | 37,2±0,1 | 37,1±0,1 | 37,2±0,3 | 37,0±0,2 |
2 | 37,1±0,2 | 37,2±0,1 | 37,2±0,1 | 37,2±0,1 | 37,0±0,3 | |
APACHE | 1 | 5,2±0,4 | 2,3±0,5* | 0,9±0,5* | 0 | — |
2 | 6,1±0,7 | 3,4±0,8* | 1,2±0,5* | 0 | — | |
MODS | 1 | 1,4±0,1 | 0,8±0,2* | 0,5±0,3* | 0 | — |
2 | 1,36±0,3 | 0,7±0,2* | 0,4±0,2* | 0 | — |
Примечание: * – р<0,05 между этапами в группе исследования
Сатурация крови у больных 1 и 2 групп наблюдения после операции достоверно не отличалась между группами (р=0,470), средние значения были 97,4±0,3% и 96,6±0,9%, соответственно, и оставалось в пределах нормы на протяжении всего периода наблюдения у больных обеих групп (97,2±0,2% и 97,6±0,2% на 4 сутки наблюдения, соответственно).
У пациентов с вторичным ОП как правило развивается интестинальная недостаточность (ИН) второго типа. Тип II – это продленное во времени острое состояние часто у пациентов с нестабильным метаболическим статусом, которые нуждаются в мультидисциплинарном подходе проведения терапии. Этот тип ИН чаще всего встречается в условиях после интраабдоминальной катастрофы (перитонит на фоне о строй хирургической патологии) и практически всегда ассоциирован с септическими, метаболическими и сложными нутриционными осложнениями [11].
При госпитализации наблюдалось умеренное повышение внутрибрюшного давления до 14,1±0,3 см рт.ст. у пациентов 1 группы, до 14,0±0,5 см рт.ст. – во 2 группе, межгрупповые отличия были не достоверными (р=0,110). Уменьшение проявлений со стороны ЖКТ у всех больных сопровождались уменьшением внутрибрюшного давления уже на 2 сутки интенсивной терапии (рис. 1). При этом у пациентов основной группы средние значения ВБД регистрировались в пределах 11,8± ±0,4 см рт. ст., у больных 1 группы – 12,4±0,31 см. рт.ст., межгрупповые отличия были не достоверные (р=0,261). На 3 день после операции средние значения ВБД у пациентов 1 группы снизились до 10,8±0,3 см рт. ст. (р=0,037 к предыдущему этапу), 2 группы – до 9,1± ±0,4 см рт.ст. (р=0,025).
Объем жидкостной ресусцитации в течение периода наблюдения у пациентов групп наблюдения ОП был сопоставимым. Диурез в течение 1 суток терапии превышал 1 мл/кг час, достигал нормы ко 2 суткам – 1590,0±220,0 мл в 1 группе, 1360,0±92,4 мл во 2 группе.
Адекватность проведенной инфузионной терапии свидетельствовали стабильные показатели водно-электролитного обмена, кислотно-основного и газов смешанной венозной крови в первые сутки после операции и в динамике (табл. 2).
Таблицa 2. Динамика показателей водноэлектролитного обмена, кислотноосновного и газов смешанной венозной крови в первые сутки после операции
Показатель |
Группа | Сутки после операции | |
1 |
2 |
||
SaO2, % |
1 |
97,6±0,6 | 97,1±0,3 |
2 | 97,7±0,7 |
97,2±0,4 |
|
Sv O2, % |
1 |
76,1±1,2 | 73,8±1,1 |
2 | 76,0±1,7 |
74,0±1,3 |
|
Na+, ммоль/л |
1 |
144,4±1,8 | 142,2±1,0 |
2 | 145,0±2,5 |
143,7±1,2 |
|
K+, ммоль/л |
1 |
4,3±0,2 | 4,2±0,1 |
2 | 4,4±0,2 |
4,2±0,2 |
|
Cl-, ммоль/л |
1 |
104,6±1,4 | 103,2±0,8 |
2 | 105,8±1,6 |
102,1±0,9 |
|
рН, ед. |
1 |
7,35±0,04 | 7,36±0,02 |
2 | 7,35±0,05 |
7,39±0,01 |
|
BE, ммоль/л |
1 |
-2,6±0,2 | -1,4±0,4 |
2 | -2,8±0,2 |
-1,2±0,3 |
Дегидратация при поступлении сопровождалась гемоконцентрацией, что выражалось в повышении гематокрита крови у пациентов 1 группы до 47,0±1,0%, во 2 группе – до 49,0±1,2%, межгрупповые различия не достоверны (р=0,668). На фоне проведения инфузионной терапии через сутки после операции средние значения гематокрита были в пределах нормы и, соответственно, были 41,9±2,3% и 43,3±1,6% (табл. 3).
Таблицa 3. Динамика показателей клинического анализа крови
Показатель |
Группа | Сутки после операции | ||||
Исходно | 1 | 2 | 3 |
4 |
||
Гемоглобин, (г/л) |
1 |
124,5±9,0 | 124,9±8,9 | 128,9±7,4 | 125,4±5,6 | 123,5±7,2 |
2 | 138,8±5,8 | 141,5±5,9 | 137,5±5,2 | 128,8±4,9 |
127,2±4,2 |
|
Гематокрит, % |
1 |
47,0±1,0 | 41,9±2,3 | 38,8±3,3 | 38,7±1,1 | 36,7±2,4 |
2 | 49,0±1,2 | 43,3±1,6 | 44,6±5,2 | 42,6±3,2 |
42,8±2,6 |
|
Лейкоциты, (·10 9/л) |
1 |
11,9±0,8 | 10,9±1,2 | 9,6±1,4 | 8,9±0,8 | 10,3±2,4 |
2 | 12,8±0,8 | 11,7±1,4 | 8,4±0,5 | 9,0±1,1 |
7,1±0,5* |
|
Палочко ядерные, % |
1 |
9,2±0,8 | 14,2±2,2 | 10,9±2,2 | 6,6±1,0 | 4,6±0,9 |
2 | 10,4±1,2 | 12,6±2,3 | 7,7±2,0 | 6,4±1,5 |
4,2±1,8 |
|
Лимфоциты, % |
1 |
22,8±3,3 | 8,4±0,9 | 11,4±2,1 | 16,8±2,4 | 16,8±2,5 |
2 | 21,7±3,8 | 11,0±2,3* | 13,3±2,3 | 15,4±1,4 |
18,9±0,9* |
Примечание: * – р<0,05 между группами на этапе исследования
При госпитализации у пациентов 1 и 2 групп, соответственно, регистрировались лейкоцитоз – 11,9±0,8·109/л и 12,8±0,8·109/л (р=0,418); нейтрофилез – 9,2±0,8% и 10,4±1,2% (р=0,284), тенденция к лимфопении – 22,8±3,3% и 21,7±3,8%, межгрупповые отличия не достоверны (р=0,708).
В послеоперационном периоде отмечалось повышение палочко ядерных нейтрофильных гранулоцитов до 14,2±2,2·109/л у пациентов 1 группы (р=0,0,026 по отношению к предыдущему этапу), до 12,6±2,3·109/л – 2 группы (р=0,422). При этом нарастала лимфопения, когда уровень лимфоцитов крови снизился в 2,7 и 2 раза, соответственно, более высокие средние значения регистрировались у пациентов 2 группы (р=0,013).
На фоне проведения интенсивной терапии со вторых суток после операции у всех пациентов отмечалась тенденция к уменьшению лейкоцитоза и нейтрофилеза, увеличению уровня лимфоцитов крови. При анализе динамики выявлено, что у пациентов группы, получавшей дополнительно Элфунат, нормализация показателей воспаления проходила быстрее по сравнению с группой контроля.
С-реактивный белок (СРБ), относящийся к белкам острой фазы воспаления, используется в клинической диагностике как индикатор воспаления. Как известно, при воспалении его синтез увеличивается уже через 6 часов под действием противовоспалительных цитокинов, через 24-48 часов после развития воспалительного процесса его концентрация в крови возрастает в 10 и более раз по отношению к норме.
В течение первых суток от госпитализации С-реактивный белок повышался в 17 и 18 раз выше нормы и составлял 70,0±13,7 мг/л в 1 группе, 73,3±18,3 мг/л – во 2 группе, межгрупповые отличия были не достоверными (р=0,888) (рис. 2, 3). На фоне проводимой терапии к 5 суткам после операции регистрировалось достоверное снижение средних значений СБР до 34,7±5,4 мг/л (р=0,008) и 19,5±3,7 мг/л (р=0,018 к предыдущему этапу), соответственно. При этом, у пациентов, которые в комплексе интенсивной терапии получали Элфунат уровень СРБ на этом этап был достоверно ниже в 1,8 раза по сравнению с контрольной группой (р=0,032).
Таким образом, можно опосредованно говорить, что в послеоперационном периоде у больных с ОП на фоне инфузии Элфуната более быстрее купируются явления ССВО.
Средние значения показателей почечнопеченочного комплекса были в пределах нормы, достоверно не отличались на этапах исследования (табл. 4).
Таблицa 4. Динамика показателей биохимии крови
Показатель | Группа | Сутки после операции | ||
Исходно | 2 | 4 | ||
Общий белок, г/л | 1 | 63,5±2,3 | 58,6±1,8* | 56,2±1,3 |
2 | 65,1±1,1 | 60,2±1,3* | 61,4±1,0 | |
Билирубин, мкмоль/л | 1 | 17,3±3,0 | 15,1±2,6 | 15,4±2,8 |
2 | 20,7±3,7 | 16,8±2,1 | 16,8±1,9 | |
Мочевина, мкмоль/л | 1 | 6,4±0,7 | 5,8±0,4 | 6,8±0,9 |
2 | 7,1±0,5 | 6,8±0,8 | 6,6±0,4 | |
Креатинин, мкмоль/л | 1 | 103,9±9,5 | 103,7±9,5 | 102,1±8,7 |
2 | 110,7±14,7 | 108,4±7,2 | 101,4±3,3 | |
Фибриноген, г/л | 1 | 3,1±0,4 | 3,1±0,3 | 3,2±0,3 |
2 | 3,3±0,5 | 3,2±0,3 | 3,5±0,2 | |
ПИ, % | 1 | 80,1±3,3 | 83,9±3,0 | 77,9±8,0 |
2 | 91,0±6,5 | 86,7±2,7 | 89,4±1,9 |
Примечание: * – р<0,05 между этапами в группе исследования
На фоне развития воспалительного процесса на фоне перфорации полого органа, уже уровень общего белка (ОБ) крови имел тенденцию к снижению, когда его средние значения колебались в пределах 63,5±2,3 г/л и 65,1±1,1 г/л, соответственно (рис. 4, 5). Межгрупповые отличия были недостоверными (р=0,540).
В течение последующих суток после операции регистрировали гипопротеинемию, когда средние значения белка у пациентов 1 группы достоверно снижались до 58,6±1,8 г/л (р=0,043 к предыдущему этапу), 2 группы – до 60,2±1,3 г/л (р=0,010). На 3 сутки после операции у пациентов контрольной группы продолжала нарастать гипопротеинемия до 56,2±1,3 г/л (р=0,002), среднее значение белка достоверно был ниже исходного уровня на 11,5% (р=0,029). На фоне применения Элфуната у пациентов 2 группы отмечалась тенденция к увеличению уровня общего белка крови до 61,4±1,0 г/л (р=0,021), среднее значение белка не достигало показателей исходного уровня, но при этом достоверно не отличались (р=0,497). Межгрупповые отличия были достоверными (р=0,006).
Таким образом, у пациентов групп наблюдения за счет основного заболевания наблюдалась гипопротеинемия, которая нарастала в течение первых суток после операции, средние уровни общего белка крови продолжал снижаться на фоне интенсивной терапии у пациентов 1 группы. На фоне применения Элфуната зарегистрировано достоверное увеличение уровня белка крови, средние значения достоверно не отличались от исходного уровня.
У всех пациентов групп наблюдения в анамнезе отсутствовали данные о наличии сахарного диабета. При поступлении регистрировали стресс – индуцированную гипергликемию, уровень глюкозы крови повышался до 6,4±0,5 ммоль/л в 1 группе, 6,8±0,6 ммоль/л – во 2 группе, межгрупповые отличия были не достоверными (р=0,383). Средний уровень глюкозы крови снижался на 2 сутки интенсивной терапии на 12% и 9%, соответственно (р=0,326 и р=0,794 к предыдущему этапу). С 4 суток после операции у пациентов 1 и 2 групп средние значения глюкозы крови соответствовали норме, и составляли 5,2±0,2 ммоль/л и 5,1±0,2 ммоль/л, соответственно (рис. 6, 7).
За счет явлений органной дисфункции и изменений лабораторных показателей в течение 1 суток заболевания имело место повышение баллов по шкале APACHE до 5,2±0,4 баллов в 1 группе, 6,1±0,7 баллов – во 2 группе (р>0,05). Регистрировали незначительное повышение баллов по шкале MODS которое оценивали, как 1,4±0,1 балла и 1,36±0,3 баллов, соответственно (табл. 1). За счет регрессии проявлений явлений органной дисфункции (сердечно-сосудистой, почечно-печеночной) в 2 раза снижались баллы по шкале MODS на 2 сутки суток и оценивали, как 0,5±0,3 балла в 1 группе (р=0,024), 0,4±0,2 баллов – во 2 группе (р=0,046). Полная нормализация показателей по шкале APACHE и MODS отмечалась на 3 сутки после операции у всех больных групп наблюдения.
Средняя длительность госпитализации в отделении интенсивной терапии у пациентов 1 группы составила 4,0±0,3 дней, 2 группы – 3,2±0,2 дней.
Таким образом, включение этилметилгидроксипиридина сукцинат (Элфунат, World Medicine) в комплекс интенсивной терапии при остром вторичном перитоните позволяет ускорить регресс ССВО, в более короткие сроки нормализовать показатели общего белка крови и гликемический профиль. На фоне уменьшения признаков органной дисфункции на 2 сутки интенсивной терапии отмечалась нормализация внутрибрюшного давления.
Выводы
- Использование этилметилгидроксипиридина сукцинат (Элфунат) в комплексе лечебных мероприятий интенсивной терапии при остром перитоните является патогенетически обоснованным, так как позволяет быстрее купировать проявления ССВО, улучшить белково-синтезирующую функцию печени на фоне эндогенной интоксикации, обусловленной основным заболеванием и предупредить прогрессирование полиорганной недостаточности.
- Этилметилгидроксипиридина сукцинат (Элфунат) может быть рекомендован для включения в комплекс интенсивной терапии острого воспалительного заболевания органов брюшной полости. Назначать препарат необходимо в первые сутки послеоперационного периода.
Список литературы
- «Загальнi питання унiфiкацiї медичної допомоги, стандарти органiзацiї та професiйно орiєнтованi протоколи обсягiв надання невiдкладної допомоги хворим з хiрургiчною патологiєю органiв живота»: Вiдомча iнструкцiя. – Київ, 2008. – С. 254-268.
- Organ dysfunction and long term outcome in secondary peritonitis / Hynninen M., Wennervirta J., Leppäniemi A., Pettilä V. // Langenbecks Arch Surg. – 2008. – Vol. 393, N 1. – P. 81-86.
- Surgical management of severe secondary peritonitis / Bosscha K., van Vroonhoven J.M.V., van der Werken C. // Br J Surg. – 1999. – Vol. 86. -Р. 1371-1377.
- Management of Peritonitis in the Critically Ill Patient / C.A. Ordoсez, J.C. Puyana // Surg Clin North Am. – 2006. – Vol. 86, N 6. – Р. 1323-1349.
- Current concept of abdominal sepsis: WSES position paper / M. Sartelli, F. Catena, S.Di Saverio, L. Ansaloni, M. Malangoni, E.E. Moore, F.A. Moore, R. Ivatury, R. Coimbra, A. Leppaniemi, W. Biffl, Y. Kluger, G.P. Fraga, C.A. Ordonez, S. Marwah, I. Gerych, J.G. Lee, C. Tranа, F. Coccolini, F. Corradett, J. Kirkby-Bott // World Journal of Emergency Surgery. – – Vol. 9. – Р. 22. doi:10.1186/ 1749-7922-9-22
- Роль и место изоонкотических растворов гидроксиэтилкрахмала в периоперационном инфузионной терапии острого перитонита / Сорокина Е.Ю. // Хирургия. Восточная Европа. – 2013. – Том 07, № 3. – С. 89-97.
- Динамика антибиотикорезистентности у больных с острым перитонитом / Е.Ю. Сорокина, А.Н. Панин, О.В. Кравец // Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя – 2013. – №2 (д). – С. 479-482.
- Рациональная инфузионная терапия как компонент периоперациооной интенсивной терапии у больных хирургического профиля / Сорокина Е.Ю. // Медицина неотложных состояний. – 2013. – Том 52, № 5. – С. 69-76.
- Методы профилактики синдрома полиорганной недостаточности при проведении интенсивной терапии у пациентов с острым панкреатитом / Панин А.Н., Клигуненко Е.Н., Сорокина Е.Ю., Кравец О.В., Боброва Т.В., Горб А.В. // Хирургия. Восточная Европа. – 2014. –№ 1 (09). – С. 94-107.
- Клiнiчний протокол надання медичної допомоги хворим з гострим перитонiтом / наказ МОЗ України вiд 02.04.2010, № 297.
- ESPEN endorsed recommendations. Definition and classification of intestinal failure in adults / Pironi L., Arends J., Baxter J. et al. // Clinical Nutrition. – 2015. – Vol. 34, Is. 2. – P. 171-180.
Загрузить статью в формате PDF