Результати мультицентрового дослідження ефективності ерадикації Helicobacter pylori, проведеної згідно з рекомендаціями Маастрихтського консенсусу V

Автори: О. В. Швець 1, О. О. Бондаренко 2, О. М. Агібалов 3, Н. І. Корольова 3, Н. В. Бєляєва 4, 5, О. О. Ксенчин 6

1 Клініка «Медіком», Київ
2 Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Львів
3 Багатопрофільна лікарня ТОВ «Вітацентр», Запоріжжя
4 Донецький національний медичний університет, Лиман
5 МЦ «Медікап», Одеса
6 Вінницький національний медичний університет імені М. І. Пирогова


Мета — дослідити безпечність та ефективність 2-тижневої квадротерапії із застосуванням високих доз пантопразолу, вісмуту субцитрату, кларитроміцину та амоксициліну з одночасною ад’ювантною синбіотичною терапією (Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus, пребіотик інулін) щодо ерадикації Helicobacter pylori.

Матеріали та методи. У п’яти центрах обстежено та проліковано 30 пацієнтів віком від 18 до 65 років з H. pylori-асоційованими захворюваннями (функціональною диспепсією, хронічним антральним гастритом та пептичною виразкою дванадцятипалої кишки). Наявність інфекції встановлювали за допомогою швидкого уреазного тесту, 13С-сечовинного дихального тесту, імуноферментного аналізу із визначенням антитіл IgG до H. pylori. Ефективність ерадикації інфекції оцінювали через 4 тиж після закінчення лікування за допомогою 13С-сечовинного дихального тесту або визначення фекального антигену H. pylori.

Результати. Повністю протокол лікування виконали 29 пацієнтів. Ерадикації інфекції H. pylori досягнуто у 96,5 % пацієнтів, які виконали протокол лікування. В 11 (36,6 %) пацієнтів спостерігали легкі та нетривалі побічні ефекти терапії, найчастіше — діарею, нудоту та забарвлення фекалій у чорний колір. Чотири (13 %) пацієнти повідомили про появу двох побічних ефектів. В одному випадку лікування було припинено внаслідок побічної дії препаратів — вираженої нудоти на 10-ту добу лікування.

Висновки. Досліджена схема антигелікобактерної квадротерапії із застосуванням високих доз пантопразолу («Улсепан»), вісмуту субцитрату, кларитроміцину та амоксициліну разом з ад’ювантною терапією синбіотиком «Опефера» забезпечило ерадикацію інфекції H. pylori у 96,5 % пацієнтів.

Ключові слова: Helicobacter pylori, антигелікобактерна терапія, ерадикація, інгібітори протонної помпи, ад’ювантна терапія.


Лікування пацієнтів з Helicobacter pylori-асоційованими захворюваннями є актуальною клінічною проблемою. Незважаючи на зменшення загальної кількості хворих, кожний випадок потребує ретельного пошуку оптимального варіанта лікування.

Головним викликом, який впливає на ефективність лікування та потребує вирішення, є зростання резистентності бактерій до більшості антибактеріальних препаратів.

У Маастрихтському консенсусі V зазначено, що «є кілька пояснень зменшення ефективності стандартної потрійної терапії: комплаєнс, висока кислотність шлункового вмісту, високий ступінь бактеріальної колонізації та особливості штамів H. pylori, але головна причина — це резистентність H. pylori до кларитроміцину» [9].

В Україні не проведено національних досліджень щодо резистентності H. pylori до кларитроміцину, метронідазолу та левофлоксацину. Практично недоступні методи визначення чутливості до основних антибактеріальних препаратів за потреби призначення антигелікобактерної терапії (АГТ). За таких умовах важливого значення набуває ретельний збір анамнезу для уникнення повторного призначення макролідів, фторхінолонів та нітроімідазолів. Для подолання ймовірної резистентності до антибіотиків слід призначати 2-тижневі курси АГТ з використанням високих доз інгібіторів протонної помпи [9].

При ерадикації H. pylori інфекції намагаються отримати такі ефекти [2]:

  • припинення прогресування пошкодження слизової оболонки, зменшення ризику появи неопластичних змін;
  • ліквідація запалення слизової оболонки;
  • стабілізація або поліпшення функціонального стану слизової оболонки шлунка;
  • відновлення нормальної регуляції шлункової секреції;
  • виліковування pylori-асоційованих пептичних виразок;
  • запобігання ускладненням, спричиненим прийомом нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ), та появі H. pylori-асоційованим пептичним виразкам.

Триває дискусія щодо показань до проведення тестів на наявність H. pylori. Якщо хронічний гаст рит, пептична виразка, MALT-лімфома, аденокарцинома шлунка є безсумнівними показами, то при недослідженій диспепсії, тривалому прийомі НПЗЗ, залізодефіцитній анемії, тромбоцитопенії та низці інших станів доказів ефективності АГТ недостатньо [8, 11].

Найрадикальнішу думку щодо показань до призначення ерадикації H. pylori висловили минулого року автори Ґ’юстонського консенсусу. Запропоновано призначати АХТ у всіх випадках наявності активної інфекції [3]. Хоча такий підхід не обґрунтовано, але пропонувати ерадикацію та обговорювати потенційні користь і ризик доцільно з усіма інфікованими пацієнтами.

З огляду на дані національних та міжнародних досліджень щодо негативної динаміки ефективності АГТ протягом останніх 10 — 15 років [4 — 6] проведено мультицентрове дослідження для вивчення ефективності та безпечності гібридної 2-тижневої квадротерапії із додаванням ад’ювантної терапії з використанням синбіотика.

Мета — дослідити безпечність і ефективність 2-тижневої терапії із застосуванням застосуванням четвертних доз ІПП (пантопразол, «Улсепан»), вісмуту субцитрату, кларитроміцину та амоксициліну з одночасною ад’ювантною терапією синбіотиком «Опефера» щодо ерадикації Helicobacter pylori.

Матеріали та методи

У відкрите мультицентрове дослідження було залучено 30 пацієнтів з п’яти міст України (Київ, Одеса, Львів, Вінниця та Запоріжжя). Клінічний діагноз H. pylori-асоційованих захворювань установлювали на підставі клінічних даних та результатів інструментальних і лабораторних досліджень.

Позитивний H. pylori-статус було підтверджено одним із методів: швидким уреазним тестом, гістологічним дослідженням біоптатів слизової оболонки шлунка, 13С-сечовинним дихальним тестом, визначенням фекального антигену H. pylori, серологічним визначенням антитіл до H. pylori класу IgG.

Критерії залучення

  • Клінічний діагноз: функціональна диспепсія, хронічний гастрит, пептична виразка шлунка або дванадцятипалої кишки.
  • Позитивний pylori-статус, підтверджений результатами: швидкого уреазного тесту, гістологічного дослідження біоптатів слизової оболонки шлунка, 13С-сечовинного дихального тесту, визначення фекального антигену H. pylori, серологічного визначення антитіл до H. pylori класу IgG.
  • Вік: 18 — 65 років.

Критерії вилучення

  • Алергія на препарати, які входять до складу схеми антигелікобактерної терапії.
  • Прийом препаратів із групи макролідів в анамнезі.
  • Попередні невдалі спроби ерадикації Pyloriт з використанням кларитроміцину.
  • Вагітність і годування грудьми.

Усім пацієнтам упродовж 14 днів призначали 4-компонентну терапія, яка передбачала прийом ІПП (пантопразол, «Улсепан» компанії World Medicine), вісмуту субцитрату та двох антибіотиків — амоксициліну і кларитроміцину. Одночасно учасники дослідження приймали синбіотик «Опефера» (компанія World Medicine) як ад’ювант ну терапію (рисунок).

Рисунок. Дози та режим прийому препаратів антигелікобактерної терапії

Контроль ефективності ерадикації H. Pylori проводили не раніше ніж через 4 тиж після закінчення курсу АГТ одним з двох способів: 13С-сечовинним дихальним тестом або визначенням фекального антигену H. pylori.

Безпечність схеми АГТ оцінювали шляхом спілкування з пацієнтами електронною поштою або за телефоном із реєстрацією відсутності/наявності побічних ефектів після початку лікування (7-ма доба), по його закінченні (14-та доба) та під час контролю ефективності ерадикації (після 42-ї доби).

Результати

Середній вік учасників дослідження становив 41,4 року. Чоловіків було 13 (43,3 %), жінок — 17 (57,7 %).

Повністю програму лікування виконали 29 (97 %) пацієнтів. Одна пацієнтка самостійно припинила лікування на 11-ту добу прийому препаратів через нудоту.

Клінічні діагнози у дослідженій групі пацієнтів розподілились порівну: по 10 хворих із функціональною диспепсією, хронічним антральним гастритом та пептичною виразкою дванадцятипалої кишки. H. pylori-статус переважно встановлювали за допомогою імуноферментного дослідження із визначенням антитіл класу IgG (43 % пацієнтів). У 40 % учасників інфекцію виявлено під час ендоскопічного дослідження із проведенням швидкого уреазного тесту, в решти — за результатами 13С-сечовинного дихального тесту.

Ерадикації інфекції H. pylori було досягнуто в 28 із 29 пацієнтів, які повністю виконали протокол дослідження, тобто ефективність застосованої схеми АГТ становила 96,5 %. Із 30 учасників, залучених у дослідження, ерадикацію H. Pylori підтверджено у 29 осіб (96,6 %). У пацієнтки, яка припинила прийом препаратів на 11 добу лікування також було підтверджено ерадикацію інфекції H. pylori.

Контроль ефективності АГТ проведено у 53 % випадків за допомогою 13С-сечовинного дихального тесту, у решти пацієнтів — із визначенням фекального антигену H. pylori.

Про побічні ефекти, легкі за винятком одного випадку, під час АГТ повідомили 11 (36,6 %) пацієнтів, 4 (13 %) з них відзначили появу двох побічних ефектів (табл. 1).

Таблиця 1. Зареєстровані побічні ефекти антигелікобактерної терапії

Побічний ефект Кількість випадків
Діарея 5 (16,7 %)
Нудота 3 (10,0 %)
Забарвлення фекалій у чорний колір 3 (10,0 %)
Гіркота у роті 2 (6,7 %)
Абдомінальний біль 1 (3,3 %)
Метеоризм 1 (3,3 %)

Обговорення

Загалом досліджені схема та режим АГТ продемонстрували відмінний результат щодо ефективності ерадикації із задовільною переносністю.

Ефективність схем АГТ оцінювали за критеріями, наведеними у табл. 2.

Таблиця 2. Критерії ефективності схем антигелікобактерної терапії

Ефективність

Підтверджена ерадикація H. pylori, %

Відмінна

> 95

Хороша

90 — 95

Прийнятна

85 — 90

Низька

< 85

Висока ефективність дослідженої схеми ерадикаційної терапії, ймовірно, пов’язана із застосуванням високих доз пантопразолу («Улсепан») — 40 мг 4 рази на добу, що забезпечувало постійну нейтрально-лужну реакцію шлункового вмісту (рН 6 — 8). При таких значеннях рН бактерії H. pylori перебувають у фазі реплікації та є найбільш вразливими до дії антибактеріальних препаратів [10].

Двотижнева тривалість АГТ відповідно до рекомендацій останніх консенсусів забезпечує подолання резистентності до макролідів, фторхінолонів та нітроімідазолів у більшості випадків [9, 12].

У низці досліджень, проведених останніми роками зокрема в Україні, продемонстровано збільшення ефективності стандартної потрійної АГТ при додаванні вісмуту субцитрату [1]. Результати цього дослідження підтверджують раціональність такого варіанта гібридної квадротерапії для досягнення оптимального результату ерадикації H. pylori.

Застосування пробіотиків та синбіотиків як ад’ювантної терапії може сприяти ерадикації H. pylori завдяки продукції антимікробних агентів, здатних пригнічувати бактеріальну колонізацію та запобігати виживанню H. pylori на тлі АГТ [9]. Крім того, застосування такої ад’ювантної терапії зменшує частоту побічних ефектів антибактеріальної терапії. У метааналізах виявлено позитивні результати при застосуванні Saccharomyces boulardii та деяких штамів Bifidobacterium і Lactobacillus [7, 13].

У цьому дослідженні як ад’ювантну терапію застосовували синбіотик «Опефера» (живі ліофілізовані бактерії — 1,94 · 109 КУО. Lactobacillus rhamnosus — 0,5 · 109 КУО, Lactobacillus plantarum — 0,2 · 109 КУО, Streptococcus thermophilus — 0,5 · 109 КУО, Lactobacillus acidophilus — 0,5 · 109 КУО, Bifidobacterium spp. (Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis) — 0,24 · 109 КУО); — Saccharomyces boulardii — 65 мг; сухий екстракт квіток ромашки аптечної (Matricaria chamomilla L.) — 50 мг; інулін — 200 мг). Важливо при АГТ, що до його складу входить два пробіотичних штами — S. boulardii та L. rhamnosus, а також пребіотик інулін. S. boulardii здійснює антитоксичну та бактеріостатичну дію, сприяє відновленню після кишкових інфекцій та запобігає колонізації слизової оболонки патогенами, стійкими до дії антибактеріальних препаратів. L. rhamnosus конкурує з патогенними та умовно-патогенними мікроорганізмами завдяки антиангезивним властивостям, сприяє росту коменсальної мікробіоти, бере участь у перетравленні та абсорбції основних нут рієнтів, синтезі вітамінів та утворенні молочної кислоти. Інулін сприяє розмноженню та росту коменсальної мікробіоти, бере участь у синтезі коротколанцюгових жирних кислот.

Використання синбіотика «Опефера» протягом 14 днів разом з АГТ допомогло забезпечити високу ефективність ерадикації та зменшити частоту, вираженість і тривалість побічної дії антибактеріальних препаратів.

Висновки

Результати мультицентрового дослідження ефективності ерадикації Helicobacter pylori відповідно до рекомендації Маастрихтського консенсусу V продемонстрували високу ефективність застосованої схеми антигелікобактерної терапії. Гібридна терапія з використанням четверних доз пантопразолу («Улсепан»), вісмуту субцитрату, амоксициліну та кларитроміцину в комбінації з ад’ювантною терапією синбіотиком («Опефера») забезпечила досягнення ерадикації Helicobacter pylori у 96,5 % пролікованих пацієнтів.

Список літератури

  1. Фадєєнко Г. Д., Нікіфорова Я. В., Черелюк Н. І. Як проводять антигелікобактерну терапію в Україні (за даними аналізу Українського реєстру «Hp-EuReg — UKRAINE») // Сучасна гастроентерол. — 2018. — № 5. — C. 37 — 43.
  2. Ansari S., Yamaoka Y. Current understanding and management of Helicobacter pylori infection: an updated appraisal // F1000Res. — 2018. — Vol. 7. — F1000 Faculty Rev-721.
  3. El-Serag Hashem B. et al. Houston Consensus Conference on Testing for Helicobacter pylori Infection in the United States // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2018. — Vol. 16, N 7. — P. 992— 1002.
  4. Gatta L., Vakil N., Vaira D., Scarpignato C. Global eradication rates for Helicobacter pylori infection: systematic review and meta-analysis of sequential therapy // BMJ. — 2013. — Vol. 347. — f4587.
  5. Kim S. E., Park M. I., Park S. J. et al. Trends in Helicobacter pylori eradication rates by first-line triple therapy and related factors in eradication therapy // Korean J. Intern. Med. — 2015. — Vol. 30 (6). — P. 801 — 807.
  6. Li B. Z., Threapleton D. E., Wang J. Y. et al. Comparative effectiveness and tolerance of treatments for Helicobacter pylori: systematic review and network meta-analysis // BMJ. — 2015. — Vol. 351. — h4052.
  7. Lv Z., Wang B., Zhou X. et al. Efficacy and safety of probiotics as adjuvant agents for Helicobacter pylori infection: a metaanalysis // Exp. Ther. Med. — 2015. — N 9. — P. 707 — 716.
  8. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. A. et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht IV/ Florence Consensus Report // Gut. — 2012. — Vol. 61. — P. 646.
  9. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. A. on behalf of the European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel et al. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht V/Florence Consensus Report // Gut. — 2017. — Vol. 66. — P. 6 — 30.
  10. McNicholl A., Molina-Infante J., Bermejo F. et al. Non-bismuth quadruple concomitant therapies in the eradication of Helicobacter pylori: standard vs. optimized (14 days, high-dose PPI) regimens in clinical practice // Helicobacter. — 2014. — Vol. 19. — P. 11.
  11. Moayyedi P. M., Lacy B. E., Andrews C. N. et al. ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia // Am. J. Gastroenterol. — 2017. — Vol. 112. — P. 988.
  12. Sugano K., Tack J., Kuipers E. J. et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis // Gut. — 2015. — Vol. 64. — P. 1353 — 1367.
  13. Zhu R., Chen K., Zheng Y.-Y. et al. Meta-analysis of the efficacy of probiotics in Helicobacter pylori eradication therapy // World J. Gastroenterol. — 2014. — Vol. 20. — P. 18013 — 18021.

Завантажити статтю в форматі PDF

Аренда яхты