Ефективність використання ципрофлоксацину, тобраміцину та диклофенаку натрію у лікуванні екзогенних кератитів

Автори: O. П. Вітовська , Т. В. Сковпень, М. В. Єльцова, О. В. Антоненко, Національний медичний університет імені О.О Богомольця

---

Вступ

Запальні захворювання очей є досить розповсюдженою патологією, з якою зустрічаються у своїй практичній діяльності лікарі офтальмологи як поліклінічної ланки, так і стаціонару, та явля­ються важливою соціальною проблемою як при­чина тимчасової непрацездатності (80 %) і сліпоти (10—20 %) [1]. Кератити різної етіології, за дани­ми літератури, займають близько 0,5 % в структурі очних хвороб, та близько 5 % у структурі запальних захворювань очей. [1,2] У зв’язку з вираженими на­слідками, вони часто призводять до зниження зору та інвалідності (до 20 % сліпоти та слабкозорості). При аналізі поширеності хвороб склери, кератитів та інших хвороб рогівки по Україні та Києву серед дорослого населення за 2008—2009 роки було від­мічено зростання показника по Україні приблизно на 2 % (1455 випадків), по Києву — незначне зни­ження 0,4 % (30 випадків). В той же час, кожний десятий випадок захворювання діагностується в Києві. Захворюваність на хвороби склери, кератити та інші хвороби рогівки по Україні зросла на 1,5 % (762 випадки), по Києву — на 1,7 % (88 випадків) [3]. За останні роки відбулися зміни в етіології гній­них кератитів, з’явились резистентні штами мікро­організмів, що пов’язано з безконтрольним вико­ристанням антибіотиків широкого спектру дії як з лікувальною, так і з профілактичною метою та при­вело до зниження ефективності лікування [4]. Отже проблема їх лікування на сучасному етапі набуває важливого значення.

Мета роботи

Вивчити ефективність ципрофлоксацину (очні краплі Флоксимед компанії World Medicine), тобраміцину (очні краплі Тобримед ком­панії World Medicine) та диклофенаку натрію (очні краплі Клодифен компанії World Medicine) у комплексному лікуванні кератитів.

Матеріал та методи

Активною діючою речо­виною Флоксимеду є ципрофлоксацин — антибіотик групи фторхінолонів, що має широкий спектр антибактеріальної активності. Флоксимед блокує дію ДНК-гірази бактерій, внаслідок чого порушується реплікація ДНК і синтез клі­тинних білків мікроорганізмів, активно діє як на мікроор­ганізми, що розмножуються, так і на ті, що перебувають у стадії спокою. Препарат має широкий спектр протимікроб­ної активності, найбільш активний по відношенню до грамнегативних бактерій, менш виражено впливає на анаероби.

Активною речовиною Тобримеду є тобраміцин — анти­біотик групи аміноглікозидів. В низьких концентраціях діє бактеріостатично (блокує 308 субодиницю рибосом і порушує синтез білка), а у високих концентраціях має бактерицидну дію (порушує функцію цитоплазматичних мембран, визиваючи таким чином загибель бактеріальної клітини). Препарат впливає на грампозитивні та грамнегативні бактерії.

Клодифен — нестероїдний протизапальний засіб, ді­ючою речовиною якого є диклофенак натрію, має протиза­пальну, анальгезуючу та жарознижуючу дію. Механізм дії обумовлений інгібуванням ЦОГ-1, ЦОГ-2, що призводить до зниження синтезу простагландинів.

Під спостереженням знаходились 38 пацієнтів (38 очей) у віці від 26 до 74 років (жінок-18, чоловіків-20), що перебували на стаціонарному лікуванні в офтальмо­логічному відділенні ОКЛ м. Києва за період з 01.10.11 до 01.01.12рр. Хворі були розділені на три групи. В першій гру­пі (14 очей) пацієнти отримували місцево мототерапію ан­тибіотиком фторхінолонового ряду (Флоксимед); в другій групі (14 очей) — комбінацією антибіотику з нестероїдним протизапальним препаратом (Флоксимед + Клодифен), в третій групі (10 очей) — антибіотиком групи аміноглікозидів (Тобримед). Всім пацієнтам було призначено стандартне системне лікування та препарати, що стимулюють процеси регенерації рогівки. Всім пацієнтам проводилось традиційне офтальмологічне обстеження (візіометрія, рефрактометрія, біомікроскопія, офтальмоскопія), флюоресцеїнова проба на момент надходження, 1—3, 5, 7 та 10-ту добу. Перед по­чатком лікування проводився бактеріологічний посів з ін­фільтрату та контроль бактеріологічного результату через 10 днів. Порівняльна оцінка ефективності лікування у трьох групах проводилась на основі обліку термінів епітелізації рогівки, розсмоктування інфільтратів, ліквідації запальної реакції, яка визначалась за шкалою Nathan Efron 2004 р. [5] та динаміки зорових функцій. Також з цією метою ви­користовувалась оптикокогерентна томографія переднього відрізку ока на апараті Optovue.

Результати та їх обговорення

Пато­генна мікрофлора була виявлена у 89,4 % випадків (34 ока), у 10,5 % (4 ока) бактеріологічні посіви були негативними, що може бути пов’язано з розпоча­тою антибактеріальною терапією до надхождения у стаціонар. Серед збудників виявили: Staphylococcus epidermidis 50 % (19 пацієнтів); Staphylococcus viridians 10,5 % (4 пацієнта); Staphylococcus aureus 10,5 % (4 пацієнта); Corynebactericum species 5,2 % (2 пацієнта); Enterococcus facialis 5,2 % (2 пацієнта); Pseudomonas puts. 5,2 % (2 пацієнта); Streptococcus anhaemolyticus 2,6 % (1 пацієнт) (рис. 2).

Чутливість до антибактеріальних препаратів спостерігалась у 100 % випадків.

За етіологією кератити розподілились на­ступним чином — посттравматичні 19 пацієнтів (50 %); змішаної етіології (вірусні та бактеріальні) 16 пацієнтів (42,85 %); нейропаралітичні 1 пацієнт (7,15 %). За глибиною ураження — поверхневі 24 пацієнти (64,3 %); глибокі — 14 пацієнтів (35,7 %). За розташуванням — центральні спостерігались у 30 пацієнтів (78,6 %); периферичні 8 пацієнтів (21,4 %). За перебігом — гострі 32 пацієнти (85,7 %); рецидивуючі — 6 пацієнтів (14,3 %). Необхідно під­креслити, що на першу- другу добу за допомогою звернулось 19 пацієнтів (50 %); на 3-4 добу 6 па­цієнтів (14,3 %); на 5-7 добу 13 пацієнтів (35,7 %). Частина пацієнтів, а саме 16 (42,85 %,) отримували антисептичні препарати у вигляді крапель до посту­плення у стаціонар, 22 пацієнти (57,15 %) поступи­ли без попереднього лікування.

При застосуванні Флоксимеду та Тобримеду суб’єктивних скарг не відмічалось. Однак інсти­ляції Клодифену у 42,8 % (6 пацієнтів) викликали неприємні відчуття у вигляді печіння, під час чи одразу після інстиляції крапель та проходили само­стійно через 1-2 хвилини. Дані щодо ефективнос­ті лікування хворих наведені у таблиці 1. Ступінь вираженості запального процесу в обох групах до початку лікування суттєво не відрізнявся. Ступінь вираженості рогівкового синдрому значно знизив­ся та остаточно його ознаки зникли на 4-5 добу у хворих першої та третьої груп, та на 2-3 добу у дру­гій групі пацієнтів. Епітелізація рогівки у першій та третій групах наставала на 5-6 добу, а у другій групі на 7-8 добу. Розсмоктування інфільтратів спосте­рігалось у всіх групах на 10-12 добу. Таким чином, стихання запального процесу у другій групі розпо­чалось на 1-2 дні раніше (р <0,001), ніж у першій та третій групах. Епітелізація рогівки настала досто­вірно швидше у першій та третій групах на 2-3 дні (р<0,001); розсмоктування інфільтрату наставало у всіх групах на 10-12 дні (р>0,05).

В результаті проведеного лікування сприятли­вий ефект був отриманий в 37 випадках (97,4 %), несприятливий в одному випадку (2,6 %) у вигляді ендофтальміту, хворому була рекомендована в по­дальшому кератопластика. Тяжкість стану обумов­лена великою площею ураження рогівки та пізнім зверненням хворого до стаціонару.

Таблиця 1. Порівняльна характеристика ефективності лікування хворих (в днях)

Клінічні по­казники	Флокси­мед1 n=14	Флокси­мед + Клодифен2 n=14	Тобримед3 n=10	р
Стихання запального процесу	4,5±0,2	3,1±0,2	4,3±0,2	р1-2 <0,001 Р1-3 >0,05
Епітелізація рогівки	5,7±0,4	7,7±0,4	5,3±0,3	р1-2 <0,001 Р1-3 >0,05
Резорбція інфільтратів	11,8±0,4	12,21+0,4	10,9+03	Р1-2 >0,05 Р1-3 >0,05

В процесі лікування хворі всіх трьох груп відмі­чали поступове покращення гостроти зору. Гострота зору вище 0,5 після лікування у першій групі була досягнута у 10 пацієнтів (71 %); у другій групі у 8 пацієнтів (57 %); у третій групі у 7 пацієнтів (70 %) .

Висновки

1. Спостерігається відмінність в поширенос­ті захворювань рогівки в Києві та по Україні. Такі результати можуть бути пов’язані як з більш роз­виненою інфраструктурою, високими ризиками травматизму, так і з доступністю та високим рівнем офтальмологічної допомоги в м. Києві. Але третина пацієнтів (35,7 %) звернулись за допомогою на 5—7 добу, що свідчить про недостатній рівень знань на­селення щодо тяжкості наслідків несвоєчасно нада­ної медичної допомоги.
2. У переважній більшості випадків мікрофлора була представлена Staphylococcus epidermidis, які є чутливими до антибактеріальних препаратів групи фторхінолонів (Флоксимед) та аміноглікозидів (Тобримед). Застосування НСПЗ крапель (Клодифен) у комплексному лікуванні кератитів прискорює зникнення суб’єктивних проявів (болісність, світ­лобоязнь, сльозотечу, вираженість ін’єкції) та дещо затримує терміни епітелізації рогівки. У ряді випад­ків застосування Клодифену характеризується міс­цевою побічною дією у вигляді печіння.
3. Використання ОКТ переднього відрізку до­зволяє візуалізувати структуру рогівки та дає мож­ливість об’єктивно оцінити глибину і площу її ура­ження.
4. Призначення Флоксимеду, Тобримеду та Кло­дифену у комплексному лікуванні кератитів є безпеч­ним, а їх терапевтична ефективність та низька ток­сичність дає підстави для рекомендації використання даних препаратів в офтальмологічній практиці.

Література

1. Майчук Ю. Ф. Алгоритми терапії бактеріальних кон’юнктивітів та кератитів consilium-medicum.com
2. Аветисов Е. С., Ковалевський Е. І., Хватова А. В. // Керівництво з дитячої офтальмології. – М:. Медици­на, 1987. – 262 с.
3. Офтальмологічна допомога в Україні за 2008- 2009 роки (аналітично – статистичний довідник) // Під редакцією Лазоришинець В. В. – Київ, 2010. – 26­27 с.
4. Керівництво з клінічної лабораторної діагностики / Під редакцією В. В. Меньшикова. – М: Медицина, 1982. – 575 с.
5. Contact lens Complications. -2 nd edition by Nathan Efron published by Butterworth-Heinemann, 2004. – 256 p.

Завантажити статтю в форматі PDF