Ефективність антибактеріальної терапії у прегравідарній підготовці жінок групи ризику розвитку внутрішньоутробного інфікування

Автори: С.М. Геряк (1), Н.В. Петренко (1), В.Ю. Добрянська (2), В.В. Куценко (2), І.В. Корда (1), Н.І. Багній (1), О.Є. Стельмах (1)

(1) ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України»
(2) КЗ ТОР «Тернопільский обласний перинатальний центр «Мати і дитина»


Запальні захворювання органів малого таза, у тому числі хламідійна інфекція, суттєво погіршують якість життя жінок, знижують можливість настання вагітності внаслідок трубно-перитонеального ураження інфекцією, негативно впливають на перебіг вагітності, післяпологовий період та на новонароджену дитину.

Мета дослідження: встановлення ефективності застосування сучасного антибактеріального засобу фторхінолонового ряду ІІІ покоління Левоксимед (компанії World Medicine) для покращання якості репродуктивного здоров’я у жінок з хламідійною інфекцією у програмі прегравідарної підготовки.

Матеріали та методи. У дослідження увійшли 58 жінок (досліджувана група), у яких при зверненні у жіночу консультацію з приводу планування вагітності було виявлено та підтверджено хламідійну інфекцію. У контрольну групу увійшли 18 практично здорових жінок.

Результати. Після проведення запропонованого нами лікування всі пацієнтки відзначили покращання загального самопочуття, у 46 (80%) зменшилася кількість скарг на хронічний тазовий біль, у 53 (91%) припинились патологічні виділення зі статевих шляхів. Непереносимості та побічних ефектів даного лікування у жодному випадку не зафіксовано. Лише в однієї пацієнтки (1,7%) через 5 діб лікування діагностовано дисбіоз кишечнику легкого ступеня. За результатами повторного ПЛР-обстеження в обстежуваних жінок генетичного матеріалу C. trаchomatis не виявлено. Після проведеного лікування 28 (48%) пацієнток завагітніли самостійно. Слід відзначити, що у пролікованих нами жінок вагітність перебігала без відхилень та ускладнень. У них народилися живі доношені діти без ознак внутрішньоутробної інфекції.

Заключення. Левоксимед має високу бактерицидну активність, добру переносимість та безпечність, що дає можливість застосовувати його як препарат вибору у прегравідарній підготовці жінок із групи ризику внутрішньоутробного інфікування.

Ключові слова: хламідійна інфекція, антибактеріальна терапія, якість життя, вагітність, Левоксимед.

Актуальність проблеми збереження репродуктивного здоров’я і подовження репродуктивного періоду протягом багатьох років залишається надважливою проблемою сучасного акушерства [2, 8]. Щоб діти народжувалися здоровими – здоровими мають бути батьки. Виношування вагітності та народження здорової дитини можливе лише здоровою жінкою [11]. Відомо, що основи репродуктивного здоров’я жінки закладаються ще у дитячому віці й залежать від генетичних особливостей, наявності чи відсутності патології різних органів і систем організму, дії факторів навколишнього середовища тощо. Саме тому важливим завданням для будь-якого лікаря є знайти і, за можливості, знизити вплив тих факторів ризику, які можуть вплинути не лише на зачаття, але і на перебіг вагітності і здоров’я майбутньої дитини. На розвиток деяких тяжких ускладнень вагітності неможливо або важко впливати під час вагітності, проте можливо попередити до вагітності. Профілактичні заходи, проведені до запліднення, як правило, здатні допомогти уникнути відхилень від нормального розвитку плода [7, 8].

Слід зауважити, що лібералізація статевої моралі призвела до збільшення ризику розвитку запальних захворювань статевої сфери. Численні дослідження підтверджують провідну роль полімікробних асоціацій у виникненні запальних захворювань статевих органів [8, 10]. До основних збудників, які передаються статевим шляхом та зумовлюють запальний процес у статевій сфері, належать N. gonorrhoeae (25–40%), C. trachomatis (20%), Tr. vaginalis (46%), асоціації аеробних і анаеробних мікроорганізмів, які є частиною вагінальної мікрофлори – Вacteroides spp., Peptostreptococcus spp., G. vaginalis, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., E. coli (25–60%) та ін. [10, 12]. Деякі експерти вважають, що збудниками запальних захворювань органів малого таза (ЗЗОМТ) можуть бути M. hominis и U. urealyticum, хоча іноді ці мікроорганізми є швидше коменсалами, ніж патогенами [3, 5].

За даними ВООЗ, у розвинених країнах третина дорослого населення хворіє на хламідіоз. У країнах Європи щорічно реєструють близько 10 млн випадків нових заражень хламідіями, у США – у межах 5 млн заражень на рік [10–12]. Унікальність хламідій полягає у тому, що це не бактерії і не віруси, а мікроби, які, по суті, є внутрішньоклітинними паразитами. З іншого боку, підступність даних патогенів ще й у тому, що 30–40% урогенітальних інфекцій перебігає стерто, проявляючись клінічно вираженими хронічними запальними захворюваннями через 3–5 років, і відповідно пацієнтки не звертаються до лікаря при початковому інфікуванні, що у кінцевому результаті призводить до хронізації запального процесу і звернення по медичну допомогу на стадії ускладнень [1, 6]. При цьому зауважимо, що наслідками хронічних запальних захворювань статевої сфери є підвищений ризик розвитку таких небезпечних для здоров’я і життя патологій, як рак шийки матки, хронічний абдомінальний біль, позаматкова вагітність, порушення менструального циклу (олігоменорея, гіперполіменорея, альгодисменорея) [2, 10].

Тривала персистенція хламідійної інфекції у репродуктивному тракті призводить до пошкодження війчастого епітелію маткових труб, що клінічно маніфестує спайковим процесом в органах малого таза та трубно-перитонеальною безплідністю [1, 4]. Маніфестація хламідійної інфекції під час вагітності зумовлює розвиток плацентарної дисфункції, внутрішньоутробного інфікування плода, багатоводдя, затримку росту плода, невиношування вагітності, а також пряме інфікування новонародженого під час проходження його через пологовий канал. Крім того, можливе і вторинне інфікування дітей першого року життя C. pneumoniaе, що часто перебігає у формі малосимптомного захворювання верхніх дихальних шляхів [6].

Разом з тим відзначимо труднощі бактеріоскопічної діагностики ЗЗОМТ. Так, за наявності хронічного запального процесу в 1/3 пацієнток з каналу шийки матки не вдається виділити ніяких мікроорганізмів, у 1/2 пацієнток флора цервікального каналу не співпадає з флорою, виділеною безпосередньо з вогнища запального процесу, в 1/2 пацієнток з верхніх відділів статевого тракту висівають різну анаеробну флору [9]. Крім того, є недостатньою матеріальна база лабораторної служби для ідентифікації анаеробної флори, утрудненою клінічна інтерпретація результатів бактеріоскопічного дослідження. Так, за наявності хламідійної інфекції у вагінальному вмісті можна виявити як відсутність лейкоцитозу (негативна прогностична цінність становить 95%), так і лейкоцитоз (неспецифічна позитивна прогностична цінність – 17%) тощо. Тому більшість дослідників вважають, що для підтвердження чи виключення хламідійної інфекції стандартами діагностики повинні бути виділення генетичного матеріалу методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) та визначення стадії захворювання з використанням антитіл класів IgM, IgG, IgA методом ІФА [6, 7, 11].

Зважаючи на результати останніх наукових досліджень, відсутність швидкої і простої діагностики хламідіозу та його асоціації з іншими збудниками створює величезну проблему для вибору адекватної антибактеріальної терапії. Саме тому для ефективного лікування хронічних запальних захворювань жіночих статевих органів рекомендують проводити антибактеріальну терапію, яка повинна забезпечувати елімінацію максимально широкого спектра можливих збудників (C. trachomatis, Tr. vaginalis, N. gonorrhoeae, M. genitalium, грампозитивних і грам-негативних аеробів і анаеробів) шляхом створення високих концентрацій антибактеріального засобу в тканинах репродуктивних органів. Оптимальним вважають вибір комбінованої антибактеріальної терапії, а саме – препаратів, що мають як парентеральну, так і пероральну форми випуску для здійснення ступеневої терапії. При цьому їхня ефективність і безпека повинні бути підтверджені результатами рандомізованих клінічних досліджень.

Ураховуючи природу хламідій та особливості їхнього біоценозу, вибір антибіотиків обмежується тільки тими препаратами, які активні щодо внутрішньоклітинних інфекцій. Такими властивостями більшою мірою володіють тетрацикліни, макроліди та фторхінолони. При цьому зауважимо, що препарати групи тетрацикліну та макролідів використовують десятиліттями і за цей час розвинулось багато штамів, резистентних до цих антибіотиків. Цьому сприяла і особливість механізму антимікробної дії цих груп антибіотиків, які справляють лише бактеріостатичний вплив, а не бактеріоцидний [11, 12].

Тому на сьогодні левофлоксацин є одним з найбільш ефективних та безпечних препаратів фторхінолонового ряду. Він блокує ДНК-гіразу (топоізомеразу II) та топомеразу IV типу, має пролонгований період напіввиведення, постантибіотичний ефект, хороше потенційне поєднання з іншими групами антибактеріальних препаратів, порушує процес поділу клітини, спричинює глибокі структурні зміни у клітинній стінці, цитоплазмі і нуклеотиді патогенної флори, що проявляється вираженим бактерицидним ефектом та, у кінцевому результаті, приводить до загибелі клітини-паразита [12].

Мета дослідження: встановлення ефективності застосування сучасного антибактеріального засобу фторхінолонового ряду ІІІ покоління Левоксимед (компанії World Medicine) для покращання якості репродуктивного здоров’я у жінок з хламідійною інфекцією у програмі прегравідарної підготовки.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Обстежено 76 пацієнток, які звернулися до жіночих консультацій м. Тернополя протягом 2012–2017 рр. з метою планування вагітності та мали в анамнезі ЗЗОМТ чи хламідіоз. Проведено стандартне клінічне обстеження, що включало збір скарг, анамнезу захворювання, життя, акушерсько-гінекологічного анамнезу, проведено стандартне обстеження – огляд у дзеркалах та бімануальне дослідження.

У дослідження увійшли 58 жінок (досліджувана група), у яких при зверненні у жіночу консультацію з приводу планування вагітності було виявлено та підтверджено хламідійну інфекцію. У контрольну групу увійшли 18 практично здорових жінок.

Зважаючи на відсутність суттєвих змін в акушерсько-гінекологічному статусі, всім пацієнткам було рекомендовано обстеження на визначення хламідійної інфекції методом ПЛР. У разі підтвердження наявності даної інфекції її активність та ефективність проведеного лікування оцінювали за рівнем IgA, IgM та IgG. Дослідження проведено на імуноферментному аналізаторі STAT FAX 303 PLUS (USA) за допомогою наборів реактивів і тест-систем для кількісного їхнього визначення.

Статистичне оброблення отриманих результатів здійснювали з використанням програм статистичного аналізу Microsoft Excel 7.0 та Statistica for Windows 6.0. Отримані результати наведено у формі середніх величин та їхніх стандартних похибок (M±m). Для проведення порівнянь між групами дослідження використано t-критерій Стьюдента. Нульову гіпотезу відкидали при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Більшість жінок досліджуваної групи – 36 (62%) не мали виражених скарг, 18 (31%) – не могли завагітніти протягом останніх 3–4 років, 12 (21%) – скаржилися на диспареунію, 10 (17%) – на хронічний тазовий біль. Під час аналізу анамнезу захворювання встановлено, що у 28 (48%) були репродуктивні втрати в анамнезі, а саме – мимовільні викидні – у 13 (22%) випадках, внутрішньоутробна інфекція – у 8 (14%), синдром затримки росту плода – у 7 (12%) випадках. Під час огляду у 32 (55%) пацієнток виявлено ендоцервіцит, у 21 (36%) – кольпіт. При мікроскопії мазків на ступінь чистоти вагінального вмісту виявлені запальні зміни у всіх обстежених (100%). У всіх пацієнток даної групи було виявлено C. trachomatis методом ПЛР з урогенітальних виділень.

Основним завданням прегравідарної підготовки є створення оптимальних фізичних, психологічних та соціальних умов для кожної окремої пари у плановому гестаційному процесі. Наявність хронічного вогнища інфекції, особливо в урогенітальній сфері, негативно впливає на реалізацію репродуктивної функції і вимагає радикального усунення даного патологічного стану. З іншого боку, латентний та малосимптомний перебіг захворювання ускладнює можливість своєчасної діагностики та відповідно адекватної корекції. Хламідії, як правило, паразитують в парауретральних ходах та криптах і становлять так звані неконтрольовані депо хламідійної інфекції. До генералізації процесу можуть призводити аборти, операції, екстрагенітальна патологія тощо. Хламідійна інфекція також небезпечна можливістю швидкого і багатошляхового поширення у вищі відділи репродуктивної системи, що у кінцевому результаті призводить до ураження слизової оболонки матки, труб, яєчників, навколоматкових зв’язок, очеревини та може завершитися трубно-перитонеальною безплідністю. На сьогодні встановлено, що хламідійна інфекція може поширюватися каналікулярно (через канал шийки матки у порожнину матки і маткові труби на очеревину і органи черевної порожнини), лімфогенно (по лімфатичних капілярах), гематогенно (призводить до екстрагенітального ураження внутрішніх органів) та разом зі сперматозоїдами.

Ураховуючи наведене вище обґрунтування, а також наявність репродуктивних порушень на тлі перенесеного запального процесу (можливе неповне бактеріологічне виліковування, коли ураховували лише відсутність специфічних скарг) та виявлення хламідійної інфекції при повторному якісному дослідженні методом ПЛР, нами з метою прегравідарної підготовки всім обстежуваним жінкам призначено відповідну специфічну антибактеріальну терапію. Згідно з «European guideline for the management of Сhlamidia trachomatis infections, 2015» та «Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010» для лікування обстежених пацієнток нами було проведено клінічне випробовування антибактеріального препарату фторхінолонового ряду левофлоксацину Левоксимед. Зважаючи на тривалість запального процесу, а також на те, що пацієнтки звернулись по допомогу на стадії ускладнень, даний препарат призначали за наступною схемою: по 500 мг внутрішньовенно 1 раз на добу – 3 дні, потім по 500 мг перорально 1 раз на добу – до 10–14 днів. Поєднання парентерального і ентерального шляхів уведення дає можливість швидше досягнути бажаного ефекту та скоротити витрати на лікування. Тривалість лікування до 14 днів дає можливість перекрити 3–5 циклів розвитку хламідій в організмі людини і, тим самим, досягти повної їхньої елімінації.
Левоксимед має високу активність in vitro щодо C. trіchomatis, що підтверджено у багаточисельних дослідженнях, він має добру переносимість, безпечний, не чинить ембріотоксичного і тератогенного впливу та справляє мінімальну негативну дію на корисну мікрофлору, простий та зручний у використанні [12].

Після проведення запропонованого нами лікування всі пацієнтки відзначили покращання загального самопочуття, у 46 (80%) зменшилася кількість скарг на хронічний тазовий біль, у 53 (91%) припинились патологічні виділення зі статевих шляхів. Непереносимості та побічних ефектів даного лікування у жодному випадку не зафіксовано. Лише в однієї пацієнтки (1,7%) через 5 діб лікування діагностовано дисбіоз кишечнику легкого ступеня. За результатами повторного ПЛР-обстеження в обстежуваних жінок генетичного матеріалу C. trаchomatis не виявлено. Після проведеного лікування 28 (48%) пацієнток завагітніли самостійно. Слід відзначити, що у пролікованих нами жінок вагітність перебігала без відхилень та ускладнень. У них народилися живі доношені діти без ознак внутрішньоутробної інфекції.

ВИСНОВКИ

  1. Запальні захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ), у тому числі хламідійна інфекція, суттєво погіршують якість життя жінок, знижують можливість настання вагітності внаслідок трубно-перитонеального ураження інфекцією, негативно впливають на перебіг вагітності, післяпологовий період та на новонароджену дитину.
  2. У жінок з безплідністю для діагностики можливої наявності латентної форми хламідійної інфекції окрім бактеріологічного дослідження вагінального вмісту необхідно проводити ПЛР-дослідження.
  3. Для прегравідарної підготовки жінок з латентною хламідійною інфекцією доцільно застосовувати антибактеріальний препарат фторхілонового ряду Левоксимед за наступною схемою: по 500 мг внутрішньовенно 1 раз на добу – 3 дні, потім по 500 мг перорально 1 раз на добу – до 10–14 днів.
  4. Під впливом курсу лікування левофлоксацином (Левоксимед) у жінок з латентною хламідійною інфекцією досягнуто ліквідацію клінічних проявів хронічного запального процесу статевої сфери, покращання якості життя та відновлення дітородної функції пацієнток (у 48% випадків). Левоксимед має високу бактерицидну активність, добру переносимість та безпечність, що дає можливість застосовувати його як препарат вибору у прегравідарній підготовці жінок із хронічними ЗЗОМТ.

Список літератури

  1. Bouquier J. Diagnosis of pelvic inflammatory disease: which clinical and paraclinical criteria? Role of imaging and laparoscopy [in French] / J. Bouquier, A. Fauconnier, W. Fraser, A. Dumont, C. Huchon // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). – 2012. – № 41 (8). – Р. 835–49.
  2. Cluver C. Interventions for treating genital Chlamydia trachomatis infection in pregnancy / C. Cluver, N. Novikova, D.O. Eriksson, K. Bengtsson, G.K. Lingman // Cochrane Database Syst Rev. – 2017. – Sep 22;9. – CD010485.
  3. Lamoth F, Schrenzel J, Greub G. Diagnostic approach of intracellular bacteria and fastidious microorganisms] / F. Lamoth, J. Schrenzel, G. Greub // Rev Med Suisse. – 2014. – № 10 (450). – Р. 2130–2136.
  4. Lanjouw E. European guideline for the management of Сhlamidia trachomatis infections / E Lanjouw, S Ouburg, HJ de Vries, A Stary, K Radcliffe, M Unemo. – 2015. – http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/0956462415618837
  5. Low N. Screening for genital chlamydia infection / N. Low, S. Redmond, A. Uusküla, J. van Bergen, H. Ward, B. Andersen, H. Götz // Cochrane Database Syst Rev. – 2016. – Sep 13, № 9. – CD010866.
  6. Nsonwu_Anyanwu A.C. Female reproductive hormones and biomarkers of oxidative stress in genital Chlamydia infection in tubal factor infertility / A.C. Nsonwu_Anyanwu, M.A. CharlesDavies, V.O. Taiwo, B. Li, A.A. Oni, F.A. Bello // J Reprod Infertil. – 2015. – № 16 (2). – Р. 82–89.
  7. O’Connell C.M., Ferone M.E. Chlamydia trachomatis Genital Infections / C.M. O’Connell, M.E. Ferone // Microb Cell. – 2016. – № 3 (9). – Р 90–403.
  8. Price M.J. How much tubal factor infertility is caused by Chlamydia? Estimates based on serological evidence corrected for sensitivity and specificity / M.J. Price, A.E. Ades, N.J. Welton, J. Macleod, K. Turner, I. Simms et al. // Sex Transm Dis. – 2012. – № 39(8). – Р. 608–613.
  9. Rawre J., Juyal D., Dhawan B. Molecular typing of Chlamydia trachomatis: An overview / J. Rawre, D. Juyal, B. Dhawan // Indian J Med Microbiol. – 2017. – № 35(1). – Р. 17–26.
  10. Samarawickrema N.A. Prevalence of Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae and human papillomavirus in a sexual health clinic setting in urban Sri Lanka / N.A. Samarawickrema, S.N. Tabrizi, E. Young, P. Gunawardena, S.M. Garland // Int J STD AIDS. – 2015. – № 26 (10). – Р. 733–739.
  11. Satterwhite C.L. Sexually transmitted infections among US women and men: prevalence and incidence estimates, 2008 / C.L. Satterwhite, E. Torrone, E. Meites, E.F. Dunne, R. Mahajan, et al. // Sex Transm Dis. – 2013. – № 40 (3). – Р. 187–93.
  12. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 // https://www.cdc.gov/std/treatment/2010/default.htm

Завантажити статтю в форматі PDF

Аренда яхты